Hvad er receptpligtig medicinsk trinbehandling?

Har du nogensinde fået ordineret medicin kun for at finde ud af, at dit forsikringsselskab ønsker, at du først prøver et billigere lægemiddel for at se, om det fungerer? Det er kendt som trinterapi, og det er en af ​​måderne, hvorpå forsikringsselskaber holder omkostningerne nede. Ideen er at sikre, at patienter bruger de billigste - men stadig effektive - tilgængelige medicin, snarere end at gå direkte til en billigere medicin. Trinbehandling betegnes undertiden som en "fail first" -protokol, idet den billigere medicin ikke skal behandle en patients tilstand, før forsikringsselskabet betaler for lægemiddelterapi med højere omkostninger.

Selvom trinterapi oftest gælder specialmedicin, fandt en sundhedsanalyse, der blev udført i 2018, en betydelig variation fra plan til plan med hensyn til, hvor ofte trinterapi anvendes til dækningsbestemmelser. Når trinbehandling er påkrævet, varierer reglerne i vilkår for, hvor mange trin der kræves (nogle gange kræves det, at patienten kun "fejler først" med en billigere medicin, mens andre dækningsbeslutninger kræver, at patienten "fejler først" med en række flere medikamenter).

Trinbehandling kan kun bruges, når der er realistiske billigere alternativer til den medicin, som patienten er ordineret, og det sandsynligvis vil blive brugt, når der er flere alternativer til rådighed.

Trinterapi og opioider

Trinterapi giver mening ud fra et omkostningsstyringsperspektiv. Trinterapi kan også være et vigtigt redskab til bekæmpelse af opioidafhængighedskrisen ved at kræve, at læger ordinerer ikke-opioide alternativer, inden de går til opioider som en sidste udvej. Men forskere ved Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health analyserede en bred vifte af sundhedsforsikringsplaner i 2017 (inklusive Medicaid, Medicare og kommercielle planer) og fandt, at meget få af dem brugte trinbehandling til opioider.

Dette kan skyldes, at trinterapi traditionelt er blevet brugt til at begrænse receptomkostningerne, så forsikringsselskaberne sandsynligvis har brugt det, når der er ordineret meget billige lægemidler. I 2018 anbefalede Amerikas sundhedsforsikringsplaner (AHIP) dog trinbehandling som et middel til at afværge opioidafhængighed.

Statslige handlinger

Trinterapi er en kontroversiel tilgang, og mindst 18 stater har taget skridt til at begrænse trinterapikrav eller implementere en undtagelsesproces, som medicinske udbydere kan bruge.

Læger og patienter klager over, at trinbehandling ender med at være en bureaukratisk forhindring, der kommer mellem en patient og den pleje, som deres læge føler er mest passende.

I nogle tilfælde står patienter over for betydelige forsinkelser med at få medicin, der fungerer godt, simpelthen fordi de skal "fejle først" med billigere medicin for at opfylde deres forsikringsselskabs retningslinjer for trinterapi, og det kan tage måneder at vide, at den lavere -omkostningsmuligheder har ikke fungeret. Processen med at arbejde gennem et trinterapiregime tilføjer også administrativ kompleksitet til lægens arbejde.

Begrænsning af trinterapi

Ingen stater har helt forbudt trinbehandling, hvilket afspejler enigheden om, at trinbehandling i nogle tilfælde tjener et nyttigt formål. De fleste af statslovene, der er blevet implementeret med hensyn til trinterapi, er designet til enten at begrænse varigheden af ​​trinterapiprocessen og / eller tillade læger at anmode om en undtagelse - med en hurtig gennemgangsproces - til et forsikringsselskabs trinterapiregler, hvis læge føler, at det er i patientens bedste interesse at få øjeblikkelig adgang til et specifikt lægemiddel.

For patienter med kroniske, komplicerede sygdomme kan det være vigtigt at undgå en trukket trinterapiproces for at opretholde livskvaliteten og forhindre sygdomsprogression.

Selvom mange stater har taget skridt (eller overvejer at tage handling) for at begrænse trinterapi, gælder statslovene kun for statsregulerede planer, og det inkluderer ikke selvforsikrede planer. Næsten alle meget store arbejdsgivere forsikrer sig selv, og ifølge en Kaiser Family Foundation-analyse var 61 procent af alle omfattede arbejdere landsdækkende i selvforsikrede planer fra og med 2018.

Selvforsikrede planer er reguleret under føderal lov (ERISA, Employee Retirement Income Security Act of 1974) snarere end statslig lov, så statslige regler vedrørende trinterapi gælder ikke for planerne, der dækker mere end halvdelen af ​​alle amerikanere, der har arbejdsgiver- sponsoreret sygesikring.

ERISA inkluderer en bestemmelse, der kræver sundhedsplaner for at give medlemmer mulighed for at klage over afslag på afslag og afvisning af autorisation, og Affordable Care Act kræver, at alle ikke-bedstefarlige sundhedsplaner (herunder selvforsikrede planer) giver medlemmerne adgang til både intern og ekstern gennemgang processer, når en anmodning eller en forhåndsgodkendelsesanmodning afvises, men føderal lovgivning til ændring af ERISA med en specifik undtagelsesproces for trinterapiregler er ikke blevet vedtaget.

Medicare

Medicare del D-receptpligtige lægemiddelplaner kan pålægge trinterapikrav for deres dækkede medicin. I 2018 meddelte den føderale regering, at fra og med 2019 ville Medicare Advantage-planer få lov til at bruge trinbehandling til medicin, der er omfattet af Medicare del B.

De fleste lægemidler ordineret til Medicare-modtagere er omfattet af del D, dog inklusive del D-dækning, der er integreret med størstedelen af ​​Medicare Advantage-planerne.På den anden side er lægemidler, der administreres på et lægekontor, såsom injektioner og infusioner, omfattet af Medicare del B.

Del B Dækning

Ved udrulning af Medicare Advantage-behandlingsgodtgørelsen for Medicare-del B-dækkede lægemidler præciserede CMS, at Advantage-planer kun fik lov til at implementere trinterapiregler for nye recepter - tilmeldte, der allerede modtager del B-dækkede lægemidler, ville ikke være genstand for tilbagevirkende kraft terapi (dvs. de behøver ikke stoppe med at tage stoffet og skifte til en billigere version).

På grund af dets kontroversielle karakter blev fremkomsten af ​​trinterapi for stoffer, der er omfattet af del B under Medicare Advantage-planer, mødt med forskellige reaktioner.

Sundhedsplaner var generelt modtagelige for ideen, mens advokater for patienter bekymrede for, at den ville oprette nye barrierer mellem de sygeste Medicare-patienter og den medicin, de har brug for.

Mål versus virkelighed trinterapi

Det primære formål med trinbehandling er at nedbringe de samlede receptpriser ved at sikre, at patienter bruger den mest omkostningseffektive behandling for deres tilstand. Dette er bestemt et prisværdigt mål.

Hvis en generisk medicin vil fungere lige så godt, som et dyrt lægemiddel markedsføres til en læge (eller markedsføres direkte til patienten som med tv-reklame), er vores samlede sundhedsudgifter bedre, hvis trinbehandling resulterer i, at patienten tager billigere medicin i stedet.

Som med de fleste ting inden for sundhedspleje er det dog ikke altid så simpelt. Patienter med alvorlige, kroniske tilstande kan befinde sig i et web med kompliceret bureaukrati i håb om, at deres læge har tid til at hjælpe dem med at ordne detaljerne og håber, at de til sidst lander på en medicin, der vil fungere for dem - som kan meget vel være det lægemiddel, som deres læge i første omgang ønskede at ordinere. At kalde dette en frustrerende oplevelse ville være en underdrivelse.

Næste skridt

Lovgivere på stats- og føderalt plan arbejder på at forsøge at tråde denne nål i håb om at nå frem til en løsning, der tilskynder patienter og læger til at bruge de mest omkostningseffektive lægemidler (og mindst skadelige i lyset af opioidepidemien). Samtidig forsøger de også at undgå situationer, hvor patienter skal vente uger eller måneder på at få de lægemidler, som deres læger mest sandsynligt vil hjælpe dem.