Inden loven om overkommelig pleje (ACA, også kendt som Obamacare) trådte i kraft, varierede omfanget af dækning, der blev tilbudt af sygesikringsplaner, betydeligt fra stat til stat. Forbrugerbeskyttelse udgjorde et patchwork af statsbaserede regler, der var robuste i nogle stater og minimale i andre.
Hero Images / Getty ImagesStatskrav, der er mere omfattende end ACA, gælder stadig, men i alle stater har ACA etableret minimumsstandarder. Essentielle sundhedsmæssige fordele (EHB'er) er ti typer lægebehandling, der skal dækkes - uden dollargrænser for årlige eller livstidsgoder - på alle større medicinske planer i individuelle og små grupper med ikrafttrædelsesdatoer januar 2014 eller senere. EHB'er er dækket, uanset om planen sælges gennem børsen eller uden for børsen.
Bedstemødre og bedstefarede planer eksisterer stadig, men de havde effektive datoer forud for 2014. Så EHB-kravene gælder ikke for bedstefar- og bedstefarret planer, med undtagelse af forebyggende pleje, der kræves dækket af bedstemor - men ikke bedstefar - EHB-krav gælder heller ikke for store koncernplaner (i de fleste stater betyder "stor gruppe" 50 eller flere ansatte, selvom der er fire stater, hvor tærsklen er 100+ ansatte). Her er hvad EHB'erne er , og hvordan de fungerer.
Ambulerende tjenester
Dette inkluderer besøg på lægerkontorer og klinikker samt hospitalsbehandling på ambulant basis ("ambulant" henviser til at gå rundt, så det vedrører ikke-indlæggelse. Folk antager undertiden, at ambulerende tjenester henviser til ambulancer og nødtransport, men det er ikke tilfældet).
Håndtering af kronisk sygdom, wellnesspleje og forebyggende tjenester
Forebyggende pleje er dækket uden omkostningsdeling for patienten (dvs. forsikringsselskabet betaler de fulde omkostninger), men kun hvis den pågældende forebyggende service er på listen over dækket forebyggende behandling.
Der er fire agenturer, hvis anbefalinger bruges til at oprette listen over omfattet forebyggende behandling. Disse agenturer inkluderer US Prevention Services Task Force (USPTF), det rådgivende udvalg for immuniseringspraksis (ACIP), Health Resources and Service Administration (HRSAs) Bright Futures Project og HRSA og Institute of Medicine (IOM) -udvalget for kvinder kliniske forebyggende tjenester. Listen er primært udviklet på basis af tjenester, der modtager en "A" eller "B" rating fra den amerikanske forebyggende service taskforce (USPSTF). Screening af brystkræft for kvinder i alderen 40 til 49 år har kun en "C" -vurdering fra USPSTF, men der blev foretaget en undtagelse for at medtage den på listen over omfattede forebyggende tjenester under ACA.
Ud over USPSTF-retningslinjer giver CDC's rådgivende udvalg for immuniseringspraksis (ACIP) vaccineanbefalinger, og Health Resources and Services Administration (HRSA) giver yderligere anbefalinger til forebyggende pleje af kvinder, spædbørn og børn.
Prævention er dækket af forebyggende pleje, hvilket betyder, at den er tilgængelig uden omkostninger for den forsikrede. Men sundhedsforsikringsplaner er kun påkrævet for at dække mindst en version af hver af de FDA-godkendte typer af kvindelige præventionsmidler.
Beredskabstjenester
Selvom sundhedsforsikringsselskaber kan begrænse mest dækning til udbydere i netværket, gælder det ikke for nødtjenester.
Dit sundhedsforsikringsselskab kan ikke pålægge højere omkostningsdeling for pleje uden for netværkshospital og skal tillade dig at gå til det nærmeste skadestue, selvom det ikke er i planens netværk.
Kravet om, at sundhedsforsikringsselskaber dækker akut behandling, omfatter også ambulancetransport, herunder luftambulance.
Det er dog vigtigt at bemærke, at balancering af fakturering stadig kan være et problem i nødsituationer, når der bruges nødrum og / eller ambulancetjenester. Selvom ACA kræver, at luftfartsselskaber dækker nødbehandling på netværksniveauer selvom hospitalet eller ambulanceleverandøren er uden for netværket, forpligter det ikke hospitalet, akutlæger eller ambulancevirksomhed til at fakturere patienten for den resterende del af deres regning ud over hvad der betales af patientens forsikringsselskab.
Nogle stater har forbudt saldofakturering i nødsituationer. Lovgivning til beskyttelse af forbrugere mod fakturering af overraskelsesbalancer er gentagne gange blevet overvejet på føderalt niveau, selvom der ikke er vedtaget noget fra begyndelsen af 2020.
Hospitalisering
Dette inkluderer hele spektret af indlæggelsesbehandling, herunder behandling af læger og sygeplejersker, indlæggelseslaboratorium og apotekstjenester og kirurgisk pleje.
Laboratorietjenester
Lab-arbejde, der falder ind under den ovenfor beskrevne forebyggende pleje, er dækket uden omkostningsdeling for patienten.
Andet nødvendigt laboratoriearbejde er omfattet af planens normale retningslinjer for omkostningsdeling.
Barsel og nyfødtpleje
Dette inkluderer al barsel, fødsel og nyfødtpleje, selvom prænatal checkups generelt er dækket af forebyggende pleje (beskrevet ovenfor) og kan dækkes uden omkostningsdeling for den forventede mor. Ifølge HRSA falder prænatal pleje ind under kategorien velværepleje. Og selvom det i de fleste tilfælde er dækket en gang om året, bemærker agenturet, at der i nogle tilfælde "kan være behov for flere besøg for at opnå alle nødvendige anbefalede forebyggende tjenester."
Ud over selve kontrollerne er der nogle specifikke tests (for svangerskabsdiabetes, hepatitis B og Rh-inkompatibilitet), der er dækket af gravide kvinder under kategorien præventiv pleje uden omkostningsdeling.
Psykisk sundhed og stofmisbrugsbehandling
Dette inkluderer indlæggelse og ambulant behandling til mental sundhed og stofmisbrugsbehandling.
Paritetskrav til mental sundhed er forud for ACA, selvom ACA udvidede paritetsloven til at gælde for individuelle markedsplaner såvel som arbejdsgiverstøttet dækning. I henhold til paritetskravet kan en sundhedsplan ikke have mere restriktive dækningsgrænser for mental sundhedsbehandling end den har til medicinsk / kirurgisk behandling.
Pædiatriske tjenester, herunder tandpleje og syn til børn
I modsætning til de andre EHB'er behøver pædiatrisk tandlæg ikke at være inkluderet i sygesikringsplaner på børsen, så længe der også er en selvstændig pædiatrisk tandlægeplan tilgængelig på børsen.
Premium-tilskud er ikke nødvendigvis tilgængelige for at hjælpe med at dække udgifterne til planen, hvis de købes som separat stand-alone dækning på børsen. Tilskudsbeløbet, der er til rådighed, er muligvis ikke baseret på tillæg af omkostningerne til en separat stand-alone tandlægeplan, afhængigt af hvordan præmierne sammenlignes med hinanden, når omkostningerne ved en enkeltstående tandlægeplan lægges til sølvomkostningerne. planer, der ikke dækker børnetandlæg.
Der er ikke noget krav om, at sundhedsplaner dækker dental eller syn for voksne.
Receptpligtig medicin
Individuelle og små gruppeplaner skal omfatte receptpligtige lægemidler, og deres formularer skal omfatte mindst et lægemiddel i hver kategori og klasse i US Pharmacopeia (USP) (eller mere, hvis statens benchmarkplan indeholder mere).
Formularer udvikles også med input fra farmaceutiske og terapeutiske (P&T) komiteer, men de kan variere betydeligt fra et sundhedsforsikringsselskab til et andet.
I henhold til de retningslinjer for forebyggende pleje, der er beskrevet ovenfor, skal sundhedsplaner - uden omkostninger for de forsikrede - dække mindst en version af enhver type FDA-godkendt kvindelig prævention.
For andre lægemidler gælder planens omkostningsdelingsregler, og planer kan kræve trinbehandling (et krav om, at den forsikrede starter med de mest omkostningseffektive og mindst risikofyldte lægemidler for at se, om de fungerer, før de prøver dyrere, mere risikofyldte lægemidler) .
De fleste sundhedsforsikringsselskaber placerer omfattede stoffer i fire eller fem niveauer. Tier 1-lægemidler har de laveste omkostninger uden lomme, og Tier fire eller fem lægemidler (generelt specialmedicin) har de højeste omkostninger uden for lommen.
Rehabiliterende og habilitative tjenester
Dette inkluderer både terapi og udstyr, der er nødvendigt til rehabilitering og habilitering.
Rehabiliterende tjenester fokuserer på at genvinde mistede evner, såsom erhvervsmæssig eller fysioterapi efter en ulykke eller slagtilfælde.
Habilitative tjenester yder hjælp med at få færdigheder i første omgang, såsom tale eller ergoterapi til et barn, der ikke taler eller går efter forventningerne.
Begrænsninger for antallet af besøg om året gælder typisk (selvom planer ikke kan pålægge EHB'er dollargrænser, er besøgsgrænser tilladt). I nogle stater gælder grænsen for kombinationen af fysioterapi, ergoterapi og taleterapi, mens andre har separate grænser for hver type terapi.
Inden for EHB-kategorier definerer stater, hvad der skal dækkes
Selvom ACA opstiller ti kategorier af tjenester, som individuelle og mindre gruppeforsikringsselskaber skal dække, giver loven staterne et vist spillerum med hensyn til at definere nøjagtigt, hvordan denne dækning skal se ud. Hver stat får valgt en benchmarkplan for det, og disse planer adskiller sig fra stat til stat.
Så selvom ACAs væsentlige sundhedsmæssige fordele er inkluderet i enhver ACA-kompatibel individuel plan eller lille gruppe overalt i USA, vil de specifikke detaljer med hensyn til minimumsdækningskrav variere fra stat til stat.
-is-diagnosed.jpg)
