Hvad er upcoding i medicinsk fakturering?

Upcoding er svigagtig medicinsk fakturering, hvor en regning sendt til en sundhedstjeneste er dyrere, end den skulle have været baseret på den service, der blev udført. En kodet regning kan sendes til enhver betaler - hvad enten det er et privat sundhedsforsikringsselskab, Medicaid, Medicare eller patienten.

Selvom det ikke er normen på nogen måde, kan upcoding forekomme, når du modtager diagnostiske tjenester, medicinske procedurer eller besøger din sundhedsudbyder. Konsekvensen af ​​upcoding er øgede udgifter til sundhedspleje for alle, fordi regeringen og private betalere fordeler udgifterne til sundhedsydelser blandt alle.

Faktureringskoder

Hver diagnostisk test, kontorbesøg eller medicinsk procedure udført af en læge eller anden sundhedsudbyder har en tilsvarende Current Procedural Terminology (CPT) -kode indstillet af American Medical Association (AMA).

Når dit hospital sender en regning til din betaler, svarer CPT-koden til proceduren, og forskellige procedurer og tjenester har højere eller lavere omkostninger. Mens koden ikke oversættes direkte til betalingen, skal hospitalets betaling være korrekt, så længe regningen indeholder den korrekte kode.

Hvordan upcoding sker

Når et hospital upcodes, betyder det, at fakturererne tildeler en kode til en dyrere service eller procedure end den, der blev udført.

For eksempel kan en simpel røntgen blive faktureret som en mere kompleks røntgen, inklusive flere visninger end dem, der rent faktisk blev gjort. Sedation kan faktureres som mere kompleks anæstesi, eller en procedure, der blev udført af en assistent eller sygeplejerske, kan faktureres, som om den blev udført af lægen.

Hvorfor der sker kodning

Opkodning er ulovligt, men der er hospitaler og sundhedsudbydere, der er blevet fanget i at gøre det. Administratorer, der driver sundhedssystemer, kan drage fordel af det professionelle, når deres overskud er imponerende, og upkodning er en måde at få det til at snyde systemet.

Nogle medicinske fremgangsmåder bedrager upcode og høster hundreder af tusinder eller endda millioner af dollars. Nogle gange er læger, sygeplejersker og avancerede praksisudbydere, der er ansat, uvidende om, at deres egne tjenester bliver kodet, hvis ondsindede arbejdsgivere er hemmeligholdte over fakturering.

Opgradering af omkostninger Forbrugernes penge

Den mest betydningsfulde effekt af upcoding er de øgede omkostninger for sundhedsbetalere - som de videregiver til forbrugerne.

Når offentlige betalere ender med at betale for høje dollars for sundhedsydelser, afspejles dette i skatter og i regeringens budgetter. Når sundhedsforsikringsselskaber betaler for meget, øger de udgifterne til sundhedspræmier for forbrugerne som en måde at udligne det monetære tab på.

Hvad skal jeg gøre, hvis du har mistanke om kodning

Hvis du er bekymret for, at hospitalet, hvor du modtager din lægehjælp, er skyld i upcoding, er der nogle skridt, du kan tage for at sikre, at din betaler ikke er blevet faktureret svigagtigt. Du kan starte med at tjekke dit skøn over fordele (EOB) for at se, hvilke tjenester din sundhedsbetaler bliver faktureret for, og om de svarer til de tjenester, du husker at have modtaget.

Hvis du mener, at der er et problem med din regning, kan du handle:

• Kontakt først din udbyder og spørg om det. De kan enten forklare dig, hvorfor det er korrekt, de kan tilbyde at rette det, eller de kan være lige så forstyrrede af uoverensstemmelsen som du er.
• Husk, at din læge ikke har ansvaret for at fakturere dig for tjenester, du blev henvist til - hvis et laboratorium eller en diagnostisk facilitet fakturerede dig for tjenester, der ikke var de samme som de tjenester, du modtog, skal du sørge for at fortælle din læge, da han eller hun måske holder op med at henvise til denne facilitet.
• Overvej at ringe til et diagnostisk anlæg eller laboratorium, hvor du har fået foretaget dine tests for at se, om der er en rimelig forklaring på din regning.
• Hvis din EOB ser meget skæv ud, og du mener, at der er tale om bedrageri, skal du informere din læge om din bekymring.

• Hvis din betaler er et privat forsikringsselskab, så ring til deres kundeservicelinje og spørg til hvem du skal rapportere upcoding-svindel.
• Hvis du modtager Medicaid, skal du kontakte din stats Medicaid-kontor for at se, hvordan de ønsker upcoding eller anden svindel rapporteret.
• Hvis din betaler er Medicare, finder du trinene til rapportering af svig, inklusive upcoding, på Medicare-webstedet.

Et ord fra Verywell

Desværre er hospitaler, sundhedsudbydere og diagnostiske faciliteter blevet fanget i kodning. Dette kan resultere i fyring af administratorer eller endda fængsel. Ofte er de, der er dygtigste til denne type ulovlige aktiviteter, imidlertid i stand til at skjule sig bag systemiske funktionsfejl eller bureaukrati for at undgå at blive bebrejdet for problemerne.