rubberball / Getty Images
Hvis du står over for et krav om forhåndsgodkendelse, også kendt som et krav om forhåndsgodkendelse, skal du få din sundhedsplans tilladelse, før du modtager den sundhedstjeneste eller det lægemiddel, der kræver det. Hvis du ikke får tilladelse fra din sundhedsplan, betaler din sundhedsforsikring ikke for tjenesten. Du sidder fast ved at betale regningen selv.
Selvom dit lægekontor vil indgive en forudgående godkendelsesanmodning og arbejde sammen med dit forsikringsselskab for at få godkendelse, er det også i din bedste interesse at forstå, hvordan denne proces fungerer, og fortaler for din egen pleje, hvis det er nødvendigt.
Her er nogle tip til at hjælpe med at få godkendt den forudgående godkendelsesanmodning.
Tal med den beslutningstagende person
Selvom det er dit sundhedsforsikringsselskab, der kræver forhåndsgodkendelse, er det ikke nødvendigvis dit sundhedsforsikringsselskab, der træffer beslutningen om, hvorvidt din anmodning om forhåndstilladelse er godkendt eller afvist. Selvom nogle få sundhedsplaner stadig foretager forudgående tilladelser internt, kontrakterer mange disse opgaver til fordel for administrationsselskaber.
Din sundhedsplan kan indgå kontrakt med et administrationsselskab til radiologisk billeddannelse om at behandle sine forudgående godkendelsesanmodninger for ting som magnetisk resonansbilleddannelse (MR) og computertomografi (CT).
De kan indgå kontrakt med et administrationsselskab med sundhedsmæssige fordele for at behandle anmodninger om forhåndsgodkendelse af mentale og adfærdsmæssige sundhedsmæssige fordele. Din plan kan indgå kontrakt med et farmaceutisk administrationsselskab om behandling af forudgående godkendelsesanmodninger for visse receptpligtige lægemidler eller speciallægemidler.
Hvis du har brug for at tale med et menneske i et forsøg på at få godkendt din anmodning om forhåndstilladelse, er det menneske, der mest sandsynligt vil hjælpe dig, den kliniske korrekturlæser i fordelsadministrationsselskabet. Den person tager beslutningen om at godkende din forudgående godkendelsesanmodning, ikke nogen hos dit sundhedsforsikringsselskab.
Hvis du ikke er sikker på, hvilke fordele administrationsselskabet håndterer din forudgående godkendelsesanmodning, vil din helbredsplan pege dig i den rigtige retning. Men regn ikke med, at dit sundhedsplan personale skal være i stand til at træffe beslutningen om at godkende eller nægte din anmodning. Gem vejret, indtil du taler til den person, der rent faktisk tager beslutningen.
Læs først de kliniske retningslinjer
I nogle tilfælde kan du se de kliniske retningslinjer, som anmelderne baserer deres beslutninger på. Dette er lidt som at se svarene på en quiz, før du tager quizzen, det er kun snyd.
Ved du ikke, om de retningslinjer, du er interesseret i, er online? Bed din sundhedsplan eller det fordelingsstyringsfirma, du har at gøre med, om forhåndsgodkendelse. Hvis dets retningslinjer er online, deler det normalt med glæde.
Jo mere du og din læge kender til de retningslinjer, der bruges til at godkende eller afvise en anmodning om forudgående godkendelse, desto mere sandsynligt er det, at du sender en anmodning, der er let for godkenderen at godkende.
Du er meget mere tilbøjelige til at få en hurtig godkendelse, hvis du giver korrekturlæseren nøjagtigt de oplysninger, de har brug for for at sikre, at du overholder retningslinjerne for den service, du anmoder om.
Når din læge indsender din anmodning om forudgående tilladelse eller appellerer til en afvist forudgående tilladelse, skal de:
- Medtag kliniske oplysninger, der viser korrekturlæseren, at du har opfyldt retningslinjerne for den test, service eller det lægemiddel, du anmoder om. Antag ikke, at anmelderen ved noget andet om dit helbred end det, du sender.
- Hvis du ikke har opfyldt retningslinjerne, skal du indsende oplysninger, der forklarer hvorfor ikke.
Lad os sige, at retningslinjerne siger, at du skal prøve og fejle lægemiddel A, før du bliver godkendt til lægemiddel B. Du har ikke prøvet lægemiddel A, fordi du aktivt forsøger at blive gravid, og lægemiddel A ikke er sikkert for et foster, der udvikler sig. Skriv det tydeligt i din anmodning om forudgående godkendelse.
Indsend grundige og nøjagtige oplysninger
Når du indsender en anmodning om forudgående godkendelse, skal du sørge for, at de oplysninger, du indsender, er helt nøjagtige og grundige. Anmodninger om forhåndstilladelse kan afvises eller forsinkes på grund af tilsyneladende verdslige fejl.
En simpel fejl kunne være, at anmodningen blev indsendt til en patient ved navn John Appleseed, når sundhedsplanmedlemmets sygesikringskort viser medlemmets navn som Jonathan Q. Appleseed, Jr.
En computer kan være den første "person", der behandler din anmodning. Hvis computeren ikke kan finde et sundhedsplanmedlem, der matcher de oplysninger, du indsender, kan du blive sunket, før du overhovedet er startet.
Ligeledes kan det være en computer, der sammenligner ICD-10 diagnosekoder med den procedure, CPT-koder, som din læge indsender i anmodningen om forudgående godkendelse, og ser efter par, som den automatisk kan godkende ved hjælp af en softwarealgoritme.
Hvis disse koder er unøjagtige, sendes en anmodning, der muligvis hurtigt er blevet godkendt af computeren, i stedet til en lang kø, som en menneskelig anmelder kan analysere. Du venter et par dage endnu, før du kan få din mentale sundhedstjeneste, dit receptpligtige lægemiddel eller din MR-scanning.
Hvis du har problemer med at få forudgående godkendelse eller har fået en afvist anmodning om forudgående godkendelse, skal du bede om at se nøjagtigt, hvilke oplysninger der blev indsendt med anmodningen.
Nogle gange, når det kontoransatte ved en lægekontor indsender en anmodning om forhåndstilladelse, er lægen endnu ikke færdig med sine kliniske noter om dit besøg.
Hvis kontorpersonalet indsender kopier af dine sidste par kontobesøgsnotater sammen med anmodningen om forudgående tilladelse, har de indsendte noter muligvis ikke alle relevante detaljer om det medicinske problem, du løser i anmodningen om forudgående godkendelse.
Med kliniske oplysninger, der ikke matcher din anmodning, er det usandsynligt, at din anmodning om forudgående godkendelse godkendes.
Anmodning afvist? Prøv igen
Hvis din anmodning om forudgående tilladelse er blevet afvist, har du ret til at vide hvorfor. Du kan spørge din læge, men du kan få mere detaljerede oplysninger ved at spørge det medicinske administrationsselskab, der i første omgang afviste anmodningen.
Hvis du ikke forstår det sprog, de bruger, skal du sige det og bede dem om at forklare på almindeligt engelsk, hvorfor anmodningen ikke blev godkendt. Ofte er årsagen til benægtelsen noget, du kan ordne.
For eksempel kan det, du beder om, muligvis kun godkendes, når du først har prøvet og mislykkedes en billigere behandling. Prøv det; hvis det ikke virker, skal du indsende en ny anmodning, der dokumenterer, at du har prøvet XYZ-behandling, og det hjalp ikke din tilstand.
Eller hvis der er en grund til, at du ikke kan gøre det (måske er den behandling, du skal prøve først, kontraindiceret for dig på grund af en anden tilstand eller omstændighed), kan du og din læge give dokumentation, der forklarer, hvorfor du ikke sikkert kan overholde forsikringsprotokol.
Mens du har ret til at appellere en afslag på anmodning om forudgående godkendelse, kan det være lettere bare at indsende en helt ny anmodning om den samme nøjagtige ting. Dette gælder især, hvis du er i stand til at "løse" det problem, der forårsagede afslag på din første anmodning.
Sørg for, at dit forsikringsselskab følger reglerne
Det er også vigtigt at sikre, at dit forsikringsselskab overholder de gældende føderale og statslige regler vedrørende forudgående tilladelse.
For eksempel kan et forsikringsselskab ikke kræve forudgående tilladelse til at bestemme medicinsk nødvendighed for mental sundhed eller stofmisbrugsbehandlinger, hvis de ikke har en lignende protokol til medicinsk / kirurgisk behandling.
De fleste planer kan ikke kræve forudgående tilladelse, før et medlem ser en OB-GYN, eller inden nødtjenester modtages. Og mange stater stiller deres egne krav til statsregulerede (dvs. ikke-selvforsikrede) sundhedsplaner med hensyn til hvor længe de skal gennemføre forudgående godkendelsesgennemgang og svare på appeller.
Dit læges kontor er sandsynligvis velbevandret i de gældende regler, men jo mere du forstår, hvordan de fungerer, jo bedre kan du tale for dine egne sundhedsbehov.
.jpg)
