Årsager til afslag på sundhedsforsikring og hvad du skal gøre

Musketeer / DigitalVision / Getty Images

En sundhedsforsikringsnægtelse sker, når dit sundhedsforsikringsselskab nægter at betale for noget. Hvis dette sker, efter at du har haft lægetjenesten, og et krav er indgivet, kaldes det en afslag på krav. Forsikringsselskaber angiver også undertiden på forhånd, at de ikke betaler for en bestemt tjeneste under processen med forhåndsgodkendelse. dette er kendt som en forhåndsgodkendelse - eller forudgående godkendelse - nægtelse. I begge tilfælde kan du appellere og muligvis få dit forsikringsselskab til at vende deres beslutning og acceptere at betale for mindst en del af den service, du har brug for.

Hvorfor sundhedsforsikringsselskaber udsteder afslag

Der er bogstaveligt talt hundredvis af grunde til, at en sundhedsplan muligvis nægter betaling for en sundhedstjeneste. Nogle grunde er enkle og relativt lette at rette, mens andre er sværere at løse.

Almindelige årsager til nægtelse af sundhedsforsikring inkluderer:

Papirfejl eller blandinger
For eksempel indsendte din læge et krav til John Q. Public, men dit forsikringsselskab har dig opført som John O. Public. Eller måske indsendte lægens kontor kravet med den forkerte faktureringskode.

Spørgsmål om medicinsk nødvendighed
Forsikringsselskabet mener, at den ønskede service ikke er medicinsk nødvendig. Der er to mulige årsager til dette:

1. Du har virkelig ikke brug for den ønskede service.
2. Du har brug for tjenesten, men du har ikke overbevist dit sundhedsforsikringsselskab om det. Måske skal du og din læge give mere information om, hvorfor du har brug for den ønskede service.

Priskontrol
Forsikringsselskabet ønsker, at du først prøver en anden, normalt billigere løsning. I dette tilfælde vil den anmodede service mange gange blive godkendt, hvis du først prøver den billigere løsning, og den ikke virker (trinbehandling for receptpligtig medicin er et almindeligt eksempel på dette).

Tjenesten er bare ikke dækket af din plan
Den ønskede service er ikke en dækket fordel. Dette er almindeligt for ting som kosmetisk kirurgi eller behandlinger, der ikke er godkendt af FDA. Det er også almindeligt for tjenester, der ikke falder inden for din stats definition af den overkommelige plejelovs væsentlige sundhedsmæssige fordele - hvis din plan opnås på det enkelte marked eller i mindre grupper - som kan omfatte ting som akupunktur eller kiropraktik. (Bemærk, at hvis du har en arbejdsgiver-sponsoreret plan, der er selvforsikret eller opnået på det store gruppemarked, er det ikke nødvendigt, at ACAs væsentlige sundhedsmæssige fordele dækkes; tjek dine planoplysninger for at være sikker på at du forstår hvad der er og ikke er dækket af din politik).

Væsentlige huller i dækkede ydelser er også almindelige, hvis du har købt en plan, der ikke er reguleret af reglerne om overkommelig plejelov (såsom en kortsigtet sundhedsplan eller en fast erstatningsplan) og dermed ikke behøver at dække tjenester, som du kan ellers forvente, at en sundhedsplan dækker - ting som receptpligtig medicin, mental sundhedspleje, barsel, osv.

Problemer med udbyderens netværk
Afhængigt af hvordan din sundhedsplan er administreret plejesystem er struktureret, har du muligvis kun dækning for tjenester, der leveres af læger og faciliteter, der er en del af din plan udbyder netværk. Hvis du går uden for udbyderen netværk, kan du således forvente dit forsikringsselskab at afvise kravet.

Hvis du søger forudgående tilladelse til, at en tjeneste udføres af en udbyder uden for netværket, kan forsikringsselskabet nægte tilladelsen, men være villig til at overveje det, hvis du vælger en anden sundhedsudbyder. Alternativt kan du prøve at overbevise forsikringsselskabet om, at din valgte udbyder er den eneste udbyder, der er i stand til at levere denne service. I så fald kan de gøre en undtagelse og give dækning. Vær opmærksom på, at udbyderen muligvis balancerer dig for forskellen mellem, hvad din forsikringsselskab betaler, og hvad udbyderen opkræver, da denne udbyder ikke har underskrevet en netværksaftale med dit forsikringsselskab. Men afhængigt af omstændighederne kan din stat have begrænsninger påoverraskelsesaldofakturering, hvilket forhindrer dig i at blive udsat for ekstra gebyrer, hvis behandlingen uden for netværket var akutbehandling eller pleje, der blev modtaget fra en medicinsk udbyder uden for netværket på et anlæg i netværket.

Manglende detaljer
Måske var der utilstrækkelig information leveret sammen med kravet eller anmodningen om forhåndsgodkendelse. For eksempel har du anmodet om en MR af din fod, men din læge har ikke sendt nogen oplysninger om, hvad der var galt med din fod.

Du fulgte ikke din sundhedsplans regler
Lad os sige, at din helbredsplan kræver, at du får forhåndsgodkendelse til en bestemt ikke-nødtest. Du har udført testen uden at få forhåndsgodkendelse fra dit forsikringsselskab. Dit forsikringsselskab har ret til at nægte betaling for denne test - selvom du virkelig havde brug for det - fordi du ikke fulgte sundhedsplanens regler.

I enhver ikke-nødsituation er det bedst at kontakte dit forsikringsselskab, inden du planlægger en medicinsk procedure for at sikre dig, at du følger de regler, de har vedrørende leverandørnetværk, forudgående godkendelse, trinbehandling osv.

Hvad skal man gøre ved en benægtelse

Uanset om din helbredsplan nægter et krav på en tjeneste, du allerede har modtaget, eller den nægter en anmodning om forhåndsgodkendelse, er det frustrerende at få en afslag. Men en benægtelse betyder ikke, at du ikke er dettilladtat have den særlige sundhedstjeneste. I stedet betyder det enten, at dit forsikringsselskab ikke betaler for tjenesten, eller at du skal appellere beslutningen og potentielt få den dækket, hvis din appel er vellykket.

Hvis du er villig til selv at betale for behandlingen uden lomme, vil du sandsynligvis kunne have sundhedstjenesten uden yderligere forsinkelse.

Hvis du ikke har råd til at betale ud af lommen, eller hvis du hellere ikke vil, kan du undersøge årsagen til benægtelsen for at se, om du kan få den væltet. Denne proces kaldes appel af en benægtelse, og det kan gøres som svar på en afslag på forudgående godkendelse eller afslag på et krav om posttjeneste.

Alle sundhedsplaner, der ikke er bedstefar, har en proces til at appellere afslag, som blev kodificeret af Affordable Care Act (bedstefarede planer vil generelt have deres egen appelproces, men de behøver ikke at overholde ACA's specifikke krav til en intern og ekstern klageproces). Appelprocessen vil blive beskrevet i de oplysninger, du modtager, når du får besked om, at din anmodning eller anmodning om forhåndsgodkendelse er blevet afvist.

Følg din sundhedsplans appelproces nøje. Hold god fortegnelse over hvert trin, du har taget, hvornår du tog det, og hvem du talte med, hvis du laver ting på telefonen. I de fleste tilfælde vil din læge også være tæt involveret i appelprocessen og håndtere en god del af den nødvendige dokumentation, der skal sendes til forsikringsselskabet.

Hvis du ikke er i stand til at løse problemet ved at arbejde internt inden for din sundhedsplan, kan du anmode om en ekstern gennemgang af benægtelsen. Dette betyder, at et regeringsorgan eller en anden neutral tredjepart gennemgår dit afslag på krav (der er ingen garanteret adgang til en ekstern gennemgang, hvis din sundhedsplan er bedstefar, men planen kan muligvis stadig tilbyde dette frivilligt).