Valgmuligheder, hvis forsikring ikke dækker en rutinemæssig procedure

Hvordan kan du sikre dig, at den behandling, du har brug for, er dækket af din sygesikring? Kend din forsikring, forstå dine muligheder og tale med din læge. "Folk antager, at hvis lægen beordrer det, vil det blive dækket," siger J.P. Wieske fra Council for Affordable Health Coverage, en lobbygruppe inden for forsikringsbranchen.

Læger ser din tilstand gennem et medicinsk perspektiv, dog ikke fra et forsikringsmæssigt synspunkt. Da de ser patienter, der har en række forsikringsudbydere, er de ofte ikke så opmærksomme på dækningen fra et bestemt firma eller en plan, som patienter er - eller burde være.

Forsikringspolicer er rettet mod en bred befolkning, så de omfattede poster er baseret på standard medicinske procedurer for den gennemsnitlige patient. Patienter har dog flere alternativer - og flere succeser - i at forhandle omkostninger og fordele inden for sundhedsvæsenet, end mange indser.

Den overkommelige plejelovs indvirkning på dækningen

The Affordable Care Act, der blev vedtaget i 2010 (men for det meste implementeret i 2014), foretog omfattende ændringer af reglerne, der vedrører sundhedsforsikringsdækning, især på de enkelte og små gruppemarkeder.

I henhold til de nye regler kan sundhedsplaner ikke udelukke eksisterende forhold eller anvende allerede eksisterende ventetid (bemærk at denne regel ikke gælder for bedstemor eller bedstefarindividuelt marked planer - den slags, du køber alene, i modsætning til at få fra en arbejdsgiver - men ingen har været i stand til at tilmelde sig en bedstefarvet individuel markedsplan siden marts 2010 eller i en bedstemødret individuel markedsplan siden udgangen af ​​2013). </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s>

Så hvis du tilmelder dig din arbejdsgivers plan eller køber en ny plan på det enkelte marked, behøver du ikke længere bekymre dig om, at du har en ventetid eller udelukkelse for din allerede eksisterende tilstand.

Derudover skal alle ikke-bedstefar planer dække en omfattende (men specifik) liste over forebyggende pleje uden omkostningsdeling (dvs. du behøver ikke betale andet end dine præmier), og alle ikke-bedstefar, ikke bedstemødrede individuelle planer og små gruppeplaner skal også dække ACAs væsentlige sundhedsmæssige fordele uden nogen dollargrænse for dækningen.

Alle planer - inklusive bedstefarlige planer - har forbud mod at anvende livstidsfordele på væsentlige sundhedsmæssige fordele. Store gruppeplaner behøver ikke at dække væsentlige sundhedsmæssige fordele, og det er heller ikke bedstefar- eller bedstemødrede individuelle og små gruppeplaner. Men i det omfang degørdække væsentlige sundhedsmæssige fordele, de kan ikke afskære din dækning på et bestemt tidspunkt som et resultat af en livsgrænse (livsfarlige planer kan stadig haveårligtfordelshætter på væsentlige sundhedsmæssige fordele).

Ingen politik dækker dog alt. Forsikringsselskaber afviser stadig anmodninger om forudgående godkendelse, og krav afvises stadig. I sidste ende påhviler det os hver enkelt af os at sikre, at vi forstår, hvad vores politik dækker, hvad den ikke dækker, og hvordan man appellerer, når et forsikringsselskab ikke dækker noget.

Hvad skal jeg gøre, når en procedure eller test ikke dækkes

• Spørg om alternativer: Vil en lignende test eller behandling, der er dækket af din forsikring, være lige så effektiv som en, der ikke er?
• Tal med din læge kontor: Hvis du bliver nødt til at betale ud af lommen, fordi proceduren ikke er dækket af dit forsikringsselskab, skal du tale med din læge kontor for at se, om du kan få rabat. Du taler normalt bedre med en kontoransvarlig eller socialrådgiver end lægeudbyderen. Prøv at tale med nogen personligt snarere end telefonisk, og tag ikke nej til svar i første runde.
• Appel til forsikringsudbyderen: Bed din læge om de medicinske koder for de anbefalede procedurer, og undersøg dit forsikringsselskabs klageproces. Hvis din helbredsplan ikke er bedstefar (dvs. den trådte i kraft efter 23. marts 2010), kræver Affordable Care Act, at den overholder de nye regler for en intern og ekstern gennemgangsproces.
• Undersøg kliniske forsøg: Hvis du er kandidat til et klinisk forsøg, kan sponsorerne dække udgifterne til mange tests, procedurer, recepter og lægebesøg. Dit forsikringsselskab kan nægte dækning af det kliniske forsøg selv, men kan ikke diskriminere dig for at have deltaget i det kliniske forsøg og skal fortsætte med at dække rutinepleje i netværket (dvs. ikke-eksperimentel pleje), mens du deltager i det kliniske forsøg. Disse krav er en del af loven om overkommelig pleje. Forud for 2014, da ACA ændrede reglerne, kunne forsikringsselskaber i mange stater nægte al dækning, mens en patient deltog i et klinisk forsøg. Det er ikke længere tilladt takket være ACA.
• Få en anden mening: En anden læge kan foreslå alternative behandlinger, eller han eller hun kan bekræfte råd fra din primære læge. Mange forsikringsudbydere betaler for nyudtalelser, men spørg med din for at se, om der skal følges særlige procedurer. Din læge, troværdige venner eller familie, universitetsundervisningshospitaler og lægeforeninger kan give dig navne på medicinske fagfolk.
• Foreslå en betalingsplan: Hvis behandlingen er vigtig og ikke dækket af forsikring, skal du bede din læge om at arbejde sammen med dig for at betale regningen over en periode.