Hvad er tegningsforsikring efter krav?

Garanti efter krav sker, når et forsikringsselskab accepterer en ansøgning om dækning og derefter venter, indtil og når forsikringstageren indgiver et krav om tilstrækkelig vurdering af risikoen forbundet med at dække den pågældende forsikringstager. Garantier efter skader kan forekomme med enhver form for forsikring, herunder sundhedsforsikring.

Grundlæggende om medicinsk forsikring

For at forstå garantier efter krav, skal du først forstå, hvordan medicinsk forsikring fungerer generelt. Grundideen er, at forsikringsselskaber ønsker at minimere risikoen ved grundigt at evaluere en ansøgers medicinske historie - eller i tilfælde af en arbejdsgivergruppe ved at evaluere gruppens samlede skadeshistorie.

Medicinsk forsikring giver et forsikringsselskab mulighed for helt at afvise en ansøger, udelukke specifikke allerede eksisterende forhold eller opkræve en højere præmie baseret på sygehistorie.

Fra og med 2014 afsluttede loven om overkommelig pleje (ACA) medicinsk tegning for større og større medicinske sundhedsplaner for individuelle og små grupper. Enkeltpersoner er nu begrænset til kun at tilmelde sig dækning under åben tilmelding eller en særlig tilmeldingsperiode udløst af en kvalificerende begivenhed, men forsikringsselskaber kan ikke bruge en ansøgeres sygehistorie på nogen måde, når de bestemmer, om de er berettigede til dækning eller ved behandling af krav.

På grund af Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) var sundhedsplaner for små grupper allerede garanteret, men forsikringsselskaber i mange stater fik lov til at opkræve præmier, der varierede afhængigt af gruppens samlede medicinske historie og medarbejdere, der ikke gjorde det. ikke forudgående kontinuerlig dækning kunne stå over venteperioder, før de havde dækning for allerede eksisterende forhold.

Under ACA er intet af det længere tilladt. Præmier for små grupper er ikke baseret på gruppens sygehistorie, og der er ikke længere nogen allerede eksisterende ventetid.

Medicinsk garanti anvendes dog stadig til kortvarige sundhedsforsikringsplaner, Medigap-planer efter en persons oprindelige tilmeldingsperiode slutter (nogle stater forbyder dette, og der er nogle omstændigheder, der udløser særlige tilmeldingsperioder med garanterede udstedelsesrettigheder) og store gruppesundhedsplaner (defineret som 51 eller flere ansatte i de fleste stater, selvom Californien, Colorado, New York og Vermont definerer stor gruppe som 101 eller flere ansatte.

Bemærk, at medicinsk forsikring for store gruppeplaner gælder for gruppens samlede skadeshistorie snarere end for individuelle medlemmer af gruppen. Medicinsk forsikring bruges også til livs- og handicapforsikringer.

Hvordan garantier efter krav er forskellige

Medigap-forsikringsselskaber og store gruppe sundhedsforsikringsselskaber har en tendens til at udføre deres due diligence i frontenden på det tidspunkt, hvor ansøgningen indgives. Den proces, som Medigap-forsikringsselskaber bruger, omfatter indsamling af oplysninger fra ansøgeren, ansøgerens læger og apotekdatabaser.

Denne form for proces blev almindeligt anvendt på det enkelte større medicinske marked, før ACA eliminerede sygehistorie som en faktor, som forsikringsselskaber kunne bruge. Det var ikke ualmindeligt, at et forsikringsselskab tog flere dage eller endda et par uger for at afgøre, om man skulle acceptere en ansøger, og i bekræftende fald, om man ville udelukke eksisterende forhold eller opkræve en højere præmie baseret på sygehistorie.

Men nogle forsikringsselskaber påberåbte sig delvist eller fuldstændigt garantier efter reklamation, hvilket i det væsentlige var en vent-og-se-tilgang - at udstede politikken baseret på ansøgerens resumé af deres egen sundhedshistorie, men forbeholder sig retten til senere at anmode om lægejournaler, hvis og når et krav blev indgivet.

På det tidspunkt, hvis forsikringsselskabet fandt beviser for, at ansøgeren ikke havde været helt sandfærdig med hensyn til deres medicinske historie, kunne politikken ophæves. Under ACA er ophør begrænset til tilfælde af svig eller forsætlig vildledning, og sygehistorie er slet ikke længere en faktor.

Kortsigtede sundhedsplaner og tegningsforsikring

Kortsigtede sundhedsplaner er ikke underlagt nogen ACA-regler, og for det meste er de tilbøjelige til at stole på post-claims-garanti. Disse planer har normalt meget enkle, korte applikationer, der inkluderer en håndfuld ja / nej-spørgsmål om alvorlige medicinske tilstande, body mass index (BMI), graviditet osv.

Så længe ansøgeren angiver, at de ikke har nogen af ​​de anførte betingelser, kan politikken udstedes så snart den følgende dag, hvor forsikringsselskabet ikke gør noget for at sikre, at de oplysninger, som ansøgeren har givet, var korrekte. Dette gør det muligt for forsikringsselskabet at begynde at opkræve præmier med det samme og giver også ansøgeren ro i sindet ved at vide, at de er forsikrede med det samme.

Bortset fra at der er en ret betydelig fangst: Hvis og når et krav indgives, kan forsikringsselskabet derefter gå tilbage gennem personens medicinske journaler for at afgøre, om kravet er relateret til eventuelle eksisterende forhold. De fleste kortsigtede sundhedsplaner inkluderer tæppeerklæringer, der indikerer, at allerede eksisterende forhold er ekskluderet.

Forud for ACA ville individuelle større medicinske forsikringsselskaber, der påberåbte sig eksisterende eksklusioner, generelt angive den nøjagtige udelukkelse. For eksempel kan der udstedes en politik med en rytter, der siger, at medicinske påstande relateret til personens venstre knæ ikke ville blive dækket. Men på det kortsigtede marked udstedes der planer med en blanket-ekskluderingsrytter til eventuelle eksisterende forhold.

Da disse forsikringsselskaber generelt er afhængige af tegningsforsikring, ved de ikke nødvendigvis, hvad de specifikke allerede eksisterende betingelser er, når personen først tilmelder sig. Ansøgere, der svarer "ja" på et af de få specifikke sundhedsspørgsmål ved ansøgningen, afvises typisk helt.

Udelukkelsen af ​​tæpper betyder, at forsikringsselskabet ikke betaler for krav, der er relateret til nogen eksisterende forhold, som personen har, selvom de ikke er væsentlige nok til at resultere i, at ansøgningen afvises.

Hvis og når personen har et krav, vil det kortvarige sundhedsforsikringsselskab derefter anmode om personens medicinske journaler for at afgøre, om kravet har noget at gøre med en allerede eksisterende tilstand. Hvis den gør det, afvises kravet.

Hvis lægejournaler viser, at personen rent faktisk skulle have markeret "ja" til et af sundhedsspørgsmålene i ansøgningen - men fejlagtigt markeret "nej" i stedet - kan forsikringsselskabet helt ophæve dækningen.

Sådan undgår du tegningsgaranti

Problemet med post-claims-garanti er den måde, hvorpå det kan resultere i, at tæppet trækkes ud under en person, der troede, at de havde solid dækning i kraft. De tog skridt til at blive forsikret, og derefter, lige når de har mest brug for det, kan de måske finde ud af, at deres krav afvises - eller deres dækning helt ophæves - som et resultat af ting, forsikringsselskabet fandt under post-claims-garantiprocessen.

For folk, der ikke er berettigede til præmiesubsidier, er kortsigtede sundhedsplaner billigere end ACA-kompatible planer. Men ud over de mindre robuste fordele, som kortsigtede planer giver, er garanti for efterkrav naturligvis en seriøs ulempe.

Da ansøgere ikke altid er opmærksomme på, hvordan det fungerer, kan de antage, at de har tilstrækkelig dækning og giver afkald på tilmelding til en plan, der rent faktisk ville dække deres allerede eksisterende forhold (og efterfølgende forhold, der kan være relateret til en tidligere tilstand), og kun finde når det er for sent, at de faktisk ikke har den dækning, de har brug for.

Den bedste måde at undgå garanti på efterkrav er at sikre, at hvis du køber din egen sundhedsforsikring, er det en plan, der er i overensstemmelse med ACA. Dette kan være en plan købt i børsen i din stat eller en individuel større medicinsk plan købt direkte fra et forsikringsselskab. På grund af ACA bruger disse politikker slet ikke medicinsk forsikring - efterkrav eller på tidspunktet for ansøgningen.

I henhold til regler, som Trump-administrationen afsluttede i 2018, har kortvarige sundhedsplaner lov til at have vilkår på op til 364 dage og kan fornyes i en samlet varighed på op til tre år. Men omkring halvdelen af ​​staterne har strengere regler, og mange af forsikringsselskaberne, der tilbyder kortsigtede planer, har valgt at begrænse de tilgængelige planvarigheder yderligere. Plan tilgængelighed varierer betydeligt fra et område til et andet.

I områder, hvor du kan få en kortvarig sundhedsplan, der varer næsten et år og kan fornyes i op til tre år, er det let at se, hvordan folk kan forveksle de tilgængelige kortvarige planer med ACA-kompatible planer - især nu at der ikke længere er en føderal straf for at stole på kortvarig sundhedsforsikring. Kortsigtede planer betragtes ikke som minimum væsentlig dækning, så folk, der påberåbte sig dem mellem 2014 og 2018, var underlagt den individuelle mandatsstraf.

Men som en generel tommelfingerregel er planen ikke i overensstemmelse med ACA, hvis applikationen stiller spørgsmål om din helbredshistorie (bortset fra tobaksbrug). Hvis du tilmelder dig det, skal du være opmærksom på, at hvis du har et krav, mens du er dækket af planen, er forsikringsselskabet godt inden for deres ret til at gå tilbage gennem din sygehistorie med en fintandet kam, på udkig efter en grund til at benægte påstanden.