Omkostningsdeling henviser til det faktum, at du og dit sundhedsforsikringsselskab begge betaler en del af dine medicinske omkostninger i løbet af året. Dit sundhedsforsikringsselskab kræver, at du betaler en del af omkostningerne ved dine sundhedsudgifter for at forhindre overudnyttelse af sundhedsydelser og for at holde sundhedsforsikringspræmierne i skak. Planer med lavere omkostningsdeling (dvs. lavere fradragsberettigelser, kopiering og samlede omkostninger uden lomme, når du har brug for lægehjælp) har tendens til at have højere præmier, mens planer med højere omkostningsdeling ofte har lavere præmier.
Christoph Hetzmannseder / Getty ImagesOmkostningsdeling reducerer præmier (fordi det sparer dit sygesikringsselskab penge) på to måder. For det første betaler du en del af regningen; da du deler omkostningerne med dit forsikringsselskab, betaler de mindre. For det andet, da du skal betale en del af regningen, er det mere sandsynligt, at du kun søger lægehjælp, når du virkelig har brug for det.
Der er nogle sundhedsreformforslag, der opfordrer til en overgang til et system, hvor folk ikke betaler noget på det tidspunkt, de modtager pleje. Men for øjeblikket er omkostningsdeling delt i stort set alle eksisterende sundhedsforsikringsprogrammer i USA, herunder private sundhedsplaner, Medicare og endda Medicaid.
De mest almindelige former for omkostningsdeling er fradragsberettigede, co-betalinger og samforsikring. De månedlige præmier, du betaler for at få sundhedsforsikringsdækning, betragtes ikke som en form for omkostningsdeling. Lad os kort tage et minut på at forstå, hvordan hver af disse typer omkostningsdeling fungerer:
Fradragsberettiget
Fradragsberettiget er det beløb, du skal betale for visse tjenester, før din sundhedsplan begynder at dække dine udgifter. For de fleste sundhedsplaner gælder fradragsberettigelsen en gang pr. Kalenderår, selvom der kan være separate fradragsberettigede omkostninger til lægeudgifter og receptudgifter.
De fleste sundhedsplaner har fradragsberettigede, men de varierer betydeligt i størrelse. Nogle planer har selvrisici så lave som $ 250 eller $ 500, mens andre planer har fradragsberettigede langt over $ 5.000. Men i modsætning til samforsikring (diskuteret nedenfor) vil fradragsberettigelsen være et forudbestemt beløb snarere end en procentdel af regningen. Affordable Care Act (ACA) begrænser de samlede omkostninger uden lomme for alle planer (undtagen dem, der er bedstefar eller bedstemor) til højst $ 8.150 i 2020 ($ 8.550 i 2021), så fradragsberettigelsen kan ikke overstige det beløb.
Når du har betalt din fradragsberettigede, begynder din helbredsplan at samle op i det mindste en del af fanen til dine løbende lægeudgifter resten af året. Men hvis din sundhedsplan inkluderer copays til tjenester som lægebesøg eller recepter, vil du fortsætte med at betale disse copays, indtil du når dit maksimale lomme for året.
Hvis du har Original Medicare, gælder din del A-fradragsberettigelse en gang pr. Ydelsesperiode snarere end pr. År. Så du kan muligvis blive nødt til at betale mere end en fradragsberettiget i et givet år, men du vil også være beskyttet mod at skulle betaler fradragsberettiget to gange, hvis du er indlagt i slutningen af året og stadig er på hospitalet, når det nye år begynder.
Kopiering
Ligesom fradragsberettigede er copayments (også kendt som copays) et fast beløb, som du betaler for visse medicinske tjenester. Men copays har tendens til at være meget mindre end fradragsberettigede. En sundhedsplan kan f.eks. Have en $ 1.500 fradragsberettiget, men kræver kun $ 35 kopier for at se en primærlæge.
I så fald ville du betale $ 35 for at se din læge, og din sundhedsplan ville betale resten af lægens regning, uanset om du allerede havde opfyldt din fradragsberettigede i året eller ej. Der er nogle sundhedsplaner, der begynder at give mulighed for copays på receptpligtig medicin først efter, at en receptfradragsberettiget er opfyldt. På en sådan plan kan du muligvis betale de første $ 500 i receptomkostninger og derefter begynde at betale et fast copay-beløb for hver recept.
Generelt gælder copays og fradragsberettiget for forskellige tjenester, og det beløb, du bruger på copays, tæller ikke med fradragsberettiget (men alle sundhedsplaner er forskellige, så læs det med småt på din). Men alle ACA-kompatible planer tæller det beløb, du bruger på copays, til planens maksimale lomme, og fradragsberettigede tæller også med det maksimale udgiftsloft.
Og nogle sundhedsplaner har det, de refererer til som et "hospital copay", der måske er $ 500 eller mere. Selvom dette er et beløb mere i retning af, hvad vi ville tænke på som en fradragsberettiget, er forskellen, at kopibetalingen kunne vurderes flere gange i løbet af året (indtil du rammer dit maksimale lomme), mens en fradragsberettiget ville normalt kun blive vurderet en gang, selvom du er indlagt flere gange (som nævnt ovenfor, fungerer det anderledes, hvis du har Medicare del A).
Samforsikring
I modsætning til fradragsberettigede og copays er samforsikring ikke et bestemt dollarbeløb. I stedet er det en procentdel af de samlede omkostninger. Coinsurance begynder normalt at gælde, når fradragsberettigelsen er opfyldt, og du fortsætter med at betale den, indtil du rammer det maksimale lomme for din plan. Coinsurance gælder generelt ikke for tjenester, der er dækket af en copay.
Så lad os sige, at din plan har en fradragsberettiget $ 1.000 og 80/20 møntsikring med en maksimumsgrænse på $ 4.000. Lad os antage, at du har en mindre ambulant operation, der koster $ 3.000, og det er dine første medicinske omkostninger for året (dvs. du har ikke betalt noget til din fradragsberettigede tidligere på året). Du betaler de første $ 1.000 (fradragsberettiget), og du betaler også 20% af de resterende $ 2.000. Det vil tilføje $ 400 til din regning, hvilket bringer din samlede out-of-pocket til operationen til $ 1.400. Din forsikring dækker de øvrige 1.600 $ (80% af den del af regningen, der var over din fradragsberettigede).
Lad os sige, at du har en dårlig ulykke senere på året og ender med $ 200.000 i medicinske regninger. Du har allerede mødt din fradragsberettigede, så du går direkte til samforsikring. Du betaler 20% af regningen,men kun indtil du har betalt 2.600 $. Det skyldes, at din helbredsplan har en $ 4.000 out-of-pocket cap, og du allerede har brugt $ 1.400 out-of-pocket på den tidligere operation. Så de første $ 13.000 af regningerne til din ulykkesgenopretning fordeles 80/20 mellem dit forsikringsselskab og dig (20% af $ 13.000 er $ 2.600). På det tidspunkt begynder din forsikringspolice at betale 100% af dine dækkede udgifter i netværket resten af året, så længe du overholder din sundhedsplans regler for ting som forudgående godkendelse, henvisninger, trinbehandling osv.
Omkostningsdeling og maksimalt uden lomme
Fordi omkostningsdeling kan blive dyrt, hvis du har store medicinske udgifter, har alle sundhedsplaner - medmindre de er bedstefar eller bedstemor - der kræver omkostningsdeling, også et maksimalt lomme, der sætter et loft for, hvor meget omkostningsdeling du er ansvarlig for hvert år (for denne diskussion henviser alle numrene til loftet for omkostninger uden for lommen, forudsat at du modtager pleje inden for dit sundhedsforsikringsnetværk; hvis du går uden for netværket, din ude af lommen maksimum vil være højere eller i nogle tilfælde ubegrænset).
Før 2014 var der ingen regler, der regulerede, hvor høj en helbredsplan maksimalt kunne være - faktisk, nogle planer dækkede ikke omkostninger uden lomme overhovedet, selvom det var relativt sjældent. Men den overkommelige plejelov ændrede det, og nye sundhedsplaner kan ikke have et maksimalt ude af lommen på mere end $ 8.150 i 2020 (den øvre grænse øges til $ 8.550 i 2021); mange planer dækker omkostninger uden for lommen under dette niveau, men de kan ikke overstige det. Derudover kan en enkelt person under en regel, der trådte i kraft i 2016, ikke kræves at betale mere i lommepriser end det individuelle lommemaksimum for det år, selvom han eller hun er dækket under en familieplan i stedet for en individuel plan.
Når du har betalt nok i fradragsberettigelser, genindbetalinger og samforsikring til at nå maksimalt ud af lommen, suspenderer din sundhedsplan din omkostningsdeling og henter 100% af dine dækkede medicinske regninger resten af året, forudsat at du fortsæt med at bruge hospitaler og læger i netværket.
Omkostningsdeling og lov til overkommelig pleje
The Affordable Care Act (ACA) gjorde en betydelig mængde forebyggende sundhedspleje fritaget for omkostningsdeling.Dette betyder ting som aldersbestemte mammogrammer, kolesterolscreening, og mange vacciner er ikke underlagt fradragsberettiget, genbetalinger eller samforsikring.
ACA oprettede også et omkostningsdelingsstøtte for at gøre brugen af din sundhedsforsikring mere overkommelig, hvis du har en forholdsvis lav indkomst. Omkostningsdelingssubsidiet sænker det beløb, du betaler i fradragsberettigede, kopier og samforsikring, hver gang du bruger din forsikring. Omkostningsdelingsstøtte indgår automatisk i sølvplaner på børsen, hvis din indkomst ikke overstiger 250% af fattigdomsniveauet (for 2020-dækning er den øvre indkomstgrænse for at være berettiget til omkostningsdelingsstøtte $ 31.225 for en enkelt person og $ 64.375 for en familie på fire; disse beløb er baseret på det føderale fattigdomsniveau i 2019, da det foregående års tal altid bruges).
Hvad med ting, som forsikring ikke dækker?
Udtrykkene omkostningsdeling og udgifter til lomme bruges undertiden om hverandre, men folk bruger ofte "uden lomme" til at beskrive eventuelle medicinske udgifter, som de selv betaler, uanset om behandlingen overhovedet er dækket af en sygesikring . Men hvis behandlingen slet ikke er dækket, betragtes det beløb, du bruger, ikke som omkostningsdeling under din plan og tæller ikke med i din plan's maksimale lommeperiode.
For eksempel er kosmetiske procedurer som fedtsugning normalt ikke dækket af sundhedsforsikring, så hvis du får den slags behandling, skal du selv betale for det. Det samme gælder generelt for voksentandpleje, medmindre du har en separat tandforsikringspolice. Selvom du måske tænker på disse udgifter som "ude af lommen" (og faktisk kommer de ud af din egen lomme), tæller de penge, du bruger, heller ikke i din helbredsplans maksimale udlomme, og det er heller ikke det betragtes som omkostningsdeling under din plan.
Fordi omkostningsdeling varierer betydeligt fra en sundhedsforsikringsplan til en anden, skal du sørge for at forstå detaljerne i din plan, før du skal bruge din dækning, så det beløb, du skal betale for din behandling, ikke komme som en overraskelse.
