Da så mange af lovene om overkommelig plejelov (ACA) gælder for det enkelte marked, er det arbejdsgiversponsrede forsikringsmarked undertiden udeladt af diskussionen. Men arbejdsgiverstøttet sundhedsforsikring er langt den mest almindelige form for dækning i USA. Kun ca. 6% af amerikanerne havde købt dækning på det enkelte marked i 2018, i modsætning til ca. 50%, der havde dækning fra en arbejdsgiver.
Det individuelle sundhedsforsikringsmarked er meget anderledes i dag, end det var før ACA (aka, Obamacare) blev implementeret. Og mens ændringerne ikke har været så udtalt på det arbejdsgiver-sponsorerede sundhedsforsikringsmarked (især markedet for store grupper), er der adskillige aspekter af ACA, der gælder for de sundhedsplaner, som arbejdsgivere tilbyder deres ansatte.
Luis Alvarez / Getty Images
Store arbejdsgivere skal tilbyde dækning
Før 2014 var der ikke noget krav om, at arbejdsgivere tilbyder sygesikring til deres ansatte. Langt de fleste store arbejdsgivere tilbød dækning, men det var deres valg. ACA's arbejdsgiverbestemmelse om fælles ansvar (arbejdsgivermandat) kræver, at arbejdsgivere med 50 eller flere fuldtidsækvivalente medarbejdere tilbyder en overkommelig sundhedsforsikring til deres medarbejdere, der arbejder mindst 30 timer om ugen. Hvis de ikke gør det, står de over for en straf.
Selvom ACAs individuelle mandatstraf ikke længere gælder (fra og med 2019), vil store arbejdsgivere, der ikke giver en overkommelig minimumsværdidækning til deres fuldtidsansatte, fortsat blive straffet.
Dette arbejdsgivermandat betyder, at store arbejdsgivere skal tilbyde dækning, der giver minimumsværdi og betragtes som overkommelig for medarbejderen. Arbejdsgivere er dog ikke forpligtet til at sikre, at dækning er overkommelig for ægtefæller og pårørende, og "familiefejl" betyder, at i nogle tilfælde er der muligvis ingen levedygtig vej til at opnå en overkommelig dækning for en medarbejders familiemedlemmer. (De fleste store arbejdsgivere dækker størstedelen af præmierne, selv for familiemedlemmer. Men det er ikke altid tilfældet).
Alle planer skal dække udgifter til lommen
I 2021 skal alle sundhedsplaner, der ikke er bedsteforældre, ikke bedstemødre, dække udgifterne til deres individuelle omkostninger ved $ 8.550 og $ 17.100 for en familie. Og familieplaner skal have indlejret individuelle maksimale ude af lomme, der ikke overstige det tilladte individuelle beløb uden for lommen, uanset om planen har en fradragsberettiget familie.
Grænsen uden for lommen gælder kun for pleje i netværket (hvis du går uden for planens netværk, kan omkostningerne uden lomme være meget højere eller endda ubegrænset).
Bestemmelsen om at begrænse omkostninger uden lomme gælder for gruppeplaner (arbejdsgiver-sponsorerede) såvel som individuelle planer, så længe de ikke er bedstefarede (planer, der allerede var i kraft, da ACA blev underskrevet i lov den 23. marts , 2010) eller bedstemor (planer, der var gældende inden udgangen af 2013).
Ingen dollargrænser for væsentlige sundhedsmæssige fordele
ACA definerede ti "væsentlige sundhedsmæssige fordele", der skal dækkes af alle nye individuelle og små gruppeplaner (i de fleste stater defineres lille gruppe som op til 50 ansatte).
Hvis du arbejder for en arbejdsgiver med højst 50 ansatte, og din arbejdsgiver er tilmeldt planen siden januar 2014, dækker din sundhedsplan de væsentlige sundhedsmæssige fordele uden dollargrænser for, hvor meget planen betaler for disse fordele om et år eller derover hele tiden du har dækningen. (Bemærk, at specifikationerne for nøjagtigt, hvad der er dækket inden for hver ydelseskategori, varierer efter stat, da den er baseret på hver stats benchmarkplan.)
Hvis du arbejder for en stor arbejdsgiver (i de fleste stater mere end 50 ansatte; men i Californien, Colorado, New York eller Vermont, mere end 100 ansatte), dækker din sundhedsplan muligvis ikke alt det væsentlige helbred fordele, da det ikke er nødvendigt at gøre det under ACA (som diskuteret nedenfor, forebyggende pleje er en undtagelse; alle planer, der ikke er bedstefar, er forpligtet til at dække visse forebyggende tjenester uden omkostningsdeling, og dette gælder for store gruppeplaner også).Men uanset vigtige sundhedsmæssige fordele er planengørdækning, kan det ikke pålægge en årlig eller levetid dollargrænse for, hvor meget planen betaler for disse fordele. Og de fleste store gruppeplaner dækker de fleste af de væsentlige sundhedsmæssige fordele, især nu hvor store gruppeplaner skal give mindst mulig værdi.
Forbuddet mod livstidsfordele for væsentlige sundhedsmæssige fordele gælder også for bedstefarede planer, og forbuddet mod årlige ydelsesmaksimum for væsentlige sundhedsmæssige fordele gælder for bedstefarede arbejdsgiverstøttede planer.
Ingen medicinsk tegning på små gruppeplaner
Før 2014 kunne forsikringsselskaberne basere en mindre gruppes præmie på gruppens samlede sygehistorie, selvom nogle stater begrænsede eller forbød denne praksis. ACA har forbudt sundhedsforsikringsselskaber fra at bruge en lille gruppes sygehistorie til at bestemme præmier. Igen gælder det i de fleste stater for arbejdsgivere med 50 eller færre ansatte.
Eksisterende forhold dækkes uden ventetid
Forud for ACA kunne arbejdsgiverstøttede planer pålægge ventetider for allerede eksisterende forhold, hvis tilmeldte ikke havde opretholdt kontinuerlig dækning inden tilmelding til planen (under betingelserne i HIPAA, tilmeldte, der havde opretholdt kontinuerlig kreditværdig dækning før tilmelding. var ikke udsat for venteperioder for deres eksisterende forhold).
Det betød, at en ny medarbejders dækning kunne være i kraft (med medarbejderen, der betalte præmier), men allerede eksisterende betingelser var endnu ikke dækket. ACA ændrede det. Arbejdsgiversponserede sundhedsplaner kan ikke pålægge nye tilmeldte allerede eksisterende tilstandsperioder, uanset om de havde kontinuerlig dækning inden indskrivning i planen.
Alle planer inkluderer barselsdækning
Siden 1978 har arbejdsgiverstøttede sundhedsplaner i USA været forpligtet til at medtage barselsdækning, hvis arbejdsgiveren havde 15 eller flere ansatte og valgte at tilbyde sundhedsforsikring. Og i 18 stater var der regler forud for ACA, der krævede barselsdækning på små gruppeplaner, selv når arbejdsgiveren havde færre end 15 ansatte.
Men barselspleje er en af ACAs væsentlige sundhedsmæssige fordele, hvilket betyder, at den er inkluderet i alle nye individuelle planer og mindre gruppeplaner, der er solgt siden 2014. Det udfyldte hullerne i stater, hvor planer for meget små grupper (færre end 15 ansatte) ikke ' Det er ikke nødvendigt at dække barselspleje før 2014. Der er intet arbejdsgivermandat for arbejdsgivere med færre end 50 ansatte. Men hvis små grupper vælger at tilbyde dækning til deres medarbejdere, vil planen nu omfatte barselspleje i alle stater.
Ventetid kan ikke overstige 90 dage
Når en medarbejder er bestemt til dækning i henhold til en arbejdsgiverstøttet plan, kan ventetiden for dækning begynde ikke overstige 90 dage (andre regler gælder i tilfælde, hvor medarbejderne skal arbejde et bestemt antal timer eller modtage en bestemt jobklassificering for at blive bestemt berettiget til dækning).
Bemærk, at dette er forskelligt fra de allerede eksisterende ventetid, der er beskrevet ovenfor. En arbejdsgiver kan stadig få en kvalificeret medarbejder til at vente i op til 90 dage, indtil dækningen begynder. Men når den først begynder, kan der ikke være nogen yderligere ventetid, før dækningen træder i kraft for allerede eksisterende forhold.
Børn kan forblive på forældrenes plan indtil de er 26 år
Siden 2010 har alle sundhedsplaner været påkrævet for at give børn mulighed for at forblive på en forældres plan, indtil de fylder 26. Dette gælder såvel arbejdsgiverstøttede planer som individuelle planer, og det gælder også for bedstefarede planer. Der er ikke noget krav om, at unge voksne skal være studerende eller økonomisk afhængige af deres forældre for at forblive i deres sygesikringsplan.
Forebyggende pleje er dækket gratis
Forebyggende pleje er en af de væsentligste sundhedsmæssige fordele, der er dækket af alle individuelle og små gruppeplaner under ACA. Men det kræves også at være dækket af store gruppeplaner og selvforsikrede planer (bedstefarede planer er undtaget fra mandatet til forebyggende pleje). Du kan finde en omfattende liste over forebyggende sundhedstjenester, der er dækket uden omkostninger for patient under ACA's mandat til forebyggelse af pleje på US Centers for Medicare & Medicaid Services websted: HealthCare.gov.
