Der er mange grunde til, at du måske går uden for dit sundhedsforsikringsnetværk for at få pleje, hvad enten det er efter eget valg eller i en nødsituation. At få pleje uden for netværket øger dog din økonomiske risiko såvel som din risiko for at have kvalitetsproblemer med den sundhedspleje, du modtager. Selvom du ikke helt kan fjerne din øgede risiko, kan du mindske den, hvis du laver dine lektier på forhånd.
PhotoAlto / Milena Boniek / Getty ImagesInden du går ud af netværket, skal du få en klar forståelse af de involverede risici og hvad du kan gøre for at styre dem.
Finansielle risici
Der er flere økonomiske risici, du kan tage, når du går til en udbyder eller facilitet uden for netværket. Omkostningerne varierer afhængigt af den forsikringstype, du har, så hvis det er muligt, skal du gennemgå din plan og vide, hvad der er dækket på forhånd.
Du mister rabatten på sundhedsplanen
Når dit sundhedsforsikringsselskab accepterer en læge, klinik, et hospital eller en anden type udbyder til sit udbydernetværk, forhandler det nedsatte priser for udbyderens tjenester. Når du går ud af netværket, er du ikke beskyttet af din sundhedsplans rabat.
Den eneste forhandlede rabat, du får, er den rabat, du forhandler for dig selv. Da du ikke har højtydende forhandlere, der sørger for, at du får en god aftale, har du en øget risiko for at blive opkrævet for meget for din pleje.
Din andel af omkostningerne er højere
Din andel af omkostningerne er fradragsberettiget, copay eller samforsikring, du skal betale for en given service. Når du går ud af netværket, er din andel af omkostningerne højere. Hvor meget højere det er, afhænger af, hvilken type sundhedsforsikring du har.
- HMO- eller EPO-plan: Hvis din sundhedsplan er en sundhedsvedligeholdelsesorganisation (HMO) eller eksklusiv udbyderorganisation (EPO), dækker den muligvis slet ikke pleje uden for netværket. Dette betyder, at du er ansvarlig for at betale 100% af omkostningerne ved din pleje uden for netværket. Husk, at dette betyder 100% af, hvad udbyderen fakturerer, da der ikke er nogen netforhandlet sats med en udbyder, der ikke er i din sundhedsplans netværk.
- PPO- eller POS-plan: Hvis din helbredsplan er en foretrukken udbyderorganisation (PPO) eller point-of-service (POS) -plan, kan den betale for en del af omkostningerne ved pleje uden for netværket. Det betaler dog ikke så stor en procentdel af regningen, som den ville have betalt, hvis du havde været i netværket. For eksempel har du muligvis 20% forsikring til pleje i netværket og 50% mønttrygning til pleje uden for netværket. Selv din egenandel kan blive påvirket. Hvis din sundhedsplan bidrager til omkostningerne ved pleje uden for netværket, kan du opdage, at du har en fradragsberettiget til pleje i netværket og en anden, højere, fradragsberettiget til pleje uden for netværket.
Du kan blive balanceret
Når du bruger en udbyder i netværket til dækkede sundhedsplanydelser, har denne udbyder aftalt ikke at fakturere dig for andet end fradragsberettiget, copay og møntsikring, som din sundhedsplan har forhandlet om. Hvis du har opfyldt dine omkostningsdelingsforpligtelser, kan din sundhedsplan muligvis betale yderligere beløb ud over det, du skylder, men udbyderen har på forhånd aftalt at acceptere sundhedsplanens forhandlede sats som fuld betaling.
Når du bruger en udbyder uden for netværket, kan den udbyder ikke kun opkræve dig hvad de vil, de kan også fakturere dig for alt, hvad der er tilbage, efter at dit sundhedsforsikringsselskab har betalt sin del (forudsat at dit forsikringsselskab overhovedet betaler noget mod en regning uden for netværket). Dette kaldes balance fakturering og kan potentielt koste dig tusindvis af dollars.
Eksempel på saldofakturering
Du beslutter dig for at bruge en udbyder uden for netværket til din hjertekateterisering. Din PPO har 50% samforsikring til pleje uden for netværket, så du antager, at din sundhedsplan betaler halvdelen af omkostningerne ved din pleje uden for netværket, og du betaler den anden halvdel. Hjertekateteriseringen kommer med en regning på $ 15.000, så du tror, du skylder $ 7.500.
I stedet vil din PPO se på den $ 15.000 regning og beslutte, at en mere rimelig afgift for denne pleje er $ 6.000. PPO betaler for halvdelen af det, de anser for at være et rimeligt gebyr, som er $ 3.000.
Udbyderen uden for netværket er ligeglad med, hvad din sundhedsplan synes er en rimelig afgift. Det krediterer din PPOs $ 3.000 betaling mod $ 15.000 regningen og sender dig en regning for saldoen, hvorfor det kaldes balance fakturering. Du skylder nu $ 12.000 i stedet for de $ 7.500, som du troede, du skylder.
Saldofakturering sker normalt i to situationer:
- Du modtager nødhjælp på et anlæg uden for netværket eller fra en udbyder uden for netværket. Med Affordable Care Act (ACA) er forsikringsselskaber forpligtet til at tælle nødhjælp som in-network, uanset om den modtages på et in-network-anlæg eller ej. Det betyder, at de ikke kan kræve en genindbetaling eller mønterforsikring, der er mere end krævet for in-netværkstjenester. Det kræver dog ikke, at forsikringsselskaberne dækker udbyderens "balanceregning." Lægen eller skadestuen uden for netværket kan stadig sende dig en regning for de resterende gebyrer, medmindre en stat har implementerede sin egen balance faktureringsbeskyttelse.
- Du modtager valgfri pleje uden nødsituationer på et in-network-anlæg, men fra en udbyder uden for netværket. Dette kan betegnes som "overraskende" saldofakturering. I dette tilfælde kan du søge pleje på et medicinsk anlæg i netværket, men ubevidst modtage behandling fra en supplerende udbyder (f.eks. En radiolog eller anæstesilæge), der ikke er indgået kontrakt med dit forsikringsselskab.
Hvis du planlægger en kommende behandling, er det vigtigt at tale med det medicinske anlæg på forhånd for at sikre, at alle på dit behandlingsteam vil være i dit forsikringsnetværk. Hvis det ikke er tilfældet, eller hvis hospitalet ikke kan garantere det, vil du gerne diskutere problemet med dit forsikringsselskab for at se, om en løsning kan nås.
Stater træffer i stigende grad handlinger for at beskytte forbrugerne mod overraskende balanceregninger, men stater kan ikke regulere selvforsikrede sundhedsplaner, der giver forsikring for størstedelen af omfattede arbejdstagere i meget store virksomheder. Der er diskussioner i gang på føderalt niveau for at imødegå fakturering af overraskelsesbalancer, og en føderal løsning kan også være designet til at gælde for selvforsikrede planer, da disse er reguleret på føderalt niveau under Employee Retirement Income Security Act (ERISA). </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s>
Mens der er bred enighed blandt lovgiverne om, at patienter ikke skal sidde fast midt i overraskelsesbalanceringsfaktureringssituationer, er der betydelig uenighed med hensyn til løsningen.
Hætten på dit maksimum uden for lommen vil være højere eller ikke-eksisterende
Din sygesikringspolices maksimale lomme er designet til at beskytte dig mod ubegrænsede medicinske omkostninger. Det sætter et loft eller maksimum på det samlede beløb, du skal betale hvert år i fradragsberettigede, kopier og samforsikring.
For eksempel, hvis din helbredsplan maksimalt er $ 6.500, når du har betalt i alt $ 6.500 i fradragsberettigede, kopier og samforsikring det år, kan du stoppe med at betale disse omkostningsdelingsgebyrer. Din sundhedsplan henter 100% af fanen til dine dækkede sundhedsomkostninger resten af året.
Imidlertid krediterer mange sundhedsplaner ikke pleje, når du kommer ud af netværket mod dit maksimale lomme. Da maksimalt ude af lommen måske er det eneste, der står imellem dig og absolut økonomisk ødelæggelse, hvis du udvikler en dyr sundhedstilstand, vil valg af at få pleje uden for netværket øge din økonomiske risiko.
Nogle sundhedsplaner har et andet (højere) maksimum uden for lommen, der gælder for pleje uden for netværket, men andre planer dækker overhovedet ikke omkostninger uden for netværket, hvilket betyder, at dine gebyrer kan være ubegrænsede, hvis du gå uden for din plan netværk.
Den føderale regering kræver, at sundhedsplaner tæller tjenester uden for netværket, der leveres på faciliteter i netværket, til dit maksimale ude af lommen i netværket. Men det forhindrer ikke regningen med overraskelsesbalance, og du skal stadig betal det, medmindre din stat har en anden løsning.
Problemer med plejekvalitet
Mange mennesker, der søger pleje uden for netværket, gør det, fordi de føler, at de kan få en højere plejekvalitet, end deres sundhedsplanes udbydere af netværk giver. Selvom dette måske eller måske ikke er sandt, skal du være opmærksom på, at du kan miste kvalitetsbeskyttelse, når du går ud af netværket, og du bliver nødt til at bære mere af plejekoordineringsbyrden.
Du mister screening af udbydere af sundhedsplaner
Før sundhedsudbydere tillader at deltage i dets udbydernetværk, screener din sundhedsplan dem. Dette kan være så simpelt som at kontrollere, at udbyderens licenser er i god anseelse, eller at faciliteter er akkrediteret af anerkendte sundhedsvæsenakkrediterende organisationer som JCAHCO.
Imidlertid kan legitimationsprocessen være meget mere kompleks og detaljeret end det og levere en tjeneste, der ville være vanskelig for dig at duplikere dig selv. Derudover har mange sundhedsplaner løbende programmer, der overvåger kvaliteten af den pleje, der leveres til deres medlemmer af deres udbydere i netværket. Udbydere, der ikke måler kvalitetsstandarder, risikerer at blive droppet fra netværket.
Når du går ud af netværket, mister du sikkerhedsnet i din sundhedsplans kvalitetsscreenings- og overvågningsprogrammer.
Du kan have problemer med koordineringen af din pleje
Især i sundhedsplaner, der ikke betaler noget for pleje uden for netværket, kan du have problemer med at koordinere den pleje, der gives af en udbyder af netværket med den pleje, som dine udbydere i netværket giver.
Ultimativt,det er dit ansvarfor at sikre, at dine læger i netværket ved, hvad din læge uden for netværket laver, og omvendt. Du vil være både patienten og informationsrøret mellem dine faste udbydere i netværket og din udbyder uden for netværket.
Du behøver ikke at træde ind en gang for at udfylde dette kommunikationshul. Du bliver nødt til at gøre det hver gang du har en aftale, får en test, har en ændring i dit helbred eller en ændring i din behandlingsplan.
Du bygger heller ikke bare kommunikationsgabet mellem dine læger; du gør det også mellem din udbyder uden for netværket og din sundhedsplan. For eksempel, hvis din kardiolog uden for netværket ønsker at bestille en test eller behandling, der kræver forhåndsgodkendelse fra dit forsikringsselskab, er du den, der er ansvarlig for at sikre, at du får den forhåndsgodkendelse (forudsat at din plan indeholder en vis dækning for pleje uden for netværket). Hvis du ikke får forhåndstilladelsen, kan din sundhedsplan nægte at betale.
Du mister din sundhedsplans fortalervirksomhed med udbydere
Hvis du nogensinde har et problem eller en tvist med en udbyder i netværket, kan dit sundhedsforsikringsselskab være en stærk advokat på dine vegne. Da din sundhedsplan repræsenterer tusinder af kunder for den pågældende udbyder, vil udbyderen være opmærksom, hvis sundhedsplanen lægger sin mægtige vægt bag dit argument. Hvis sundhedsplanen ikke synes, at udbyderen opfører sig korrekt, kan den endda droppe dem fra sit netværk. Selvom ting sjældent skrider frem så langt, er det rart at vide, at du har nogen med dygtighed på din side.
På den anden side kan en udbyder uden for netværket være ligeglad med, hvad dit sundhedsforsikringsselskab synes. Derudover uanset hvor alvorlig hændelsen, der udløste din tvist, vil dit sundhedsforsikringsselskab ikke spilde sin tid på at tale for dig med en leverandør, der ikke kan påvirke netværket.
Håndtering af risici
Hvis du beslutter dig for at bruge pleje uden for netværket, har du en vigtig rolle i at sikre, at du får kvalitetspleje fra din udbyder af netværk.
- Undersøg den bedste pleje. Når det er muligt, skal du undersøge din læge eller udbyderes legitimationsoplysninger og baggrund. Dette kan indebære at slå deres licens, bestyrelsescertificering, medicinsk skole, boliger og eventuelle disciplinære handlinger op.
- Anmod om dine lægejournaler. Sørg for, at dine udbydere uden for netværket har medicinske optegnelser fra dine udbydere i netværket, og at dine udbydere i netværket har optegnelser fra dine udbydere uden for netværket.
- Tag dine egne noter, når du bliver plejet. Ved at tage dine egne noter kan du give en hurtig verbal opdatering til dine udbydere om ændringer i en anden udbyders planer for din pleje. Du skal være i stand til at forklarehvorforen udbyder foretog de ændringer i din plejeplan, de foretog, ikke kun hvad ændringerne var.
- Forhandle din sats. Planlæg at forhandle en nedsat sats med din udbyder af netværket, så du ikke betaler "rack-satsen". Da du betaler for en større del af din pleje, når den er uden for netværket, skal du vide, hvad omkostningerne vil væreFørdu får plejen. Hvis din sundhedsplan bidrager til at betale for pleje uden for netværket, så spørg hvad dens rimelige og sædvanlige sats er for den pleje, du har brug for.
-hyperlipidemia.jpg)
