FatCamera / E + / Getty Images
Du føler måske ikke klemmen, men den føderale regering gør det. Private forsikringsselskaber tjener muligvis fortjeneste på regeringen, når de tilbyder dig det, der synes at være "gratis" hjemmeplejetjenester. Hvis du nogensinde har haft en Medicare-risikovurdering i hjemmet, vil du måske vide, hvordan dit forsikringsselskab kunne bruge disse sundhedsoplysninger.
Regeringen arbejder med private forsikringsselskaber
Original Medicare er, hvad du traditionelt kender som Medicare. Den inkluderer både hospitalsforsikring (del A) og medicinsk forsikring (del B). Medicare del C, også kaldet Medicare Advantage, er et alternativ til original Medicare.
Alle Medicare Advantage-planer dækker, hvad del A og del B gør, men de kan, hvis de vælger, tilbyde dig yderligere tjenester. Hvorfor? For i stedet for at blive drevet af regeringen, drives disse planer af private forsikringsselskaber.
Hvorfor ønsker et privat forsikringsselskab at tilmelde folk på Medicare? Per definition vil modtagerne enten være 65 år og ældre, eller hvis de er yngre, har de mangeårige handicap. Uanset hvordan du ser på det, har de højere risiko for at have kroniske medicinske problemer, der sandsynligvis vil kræve mere sundhedsudgifter.
For-profit virksomheder kom ind i Medicare-forretningen, fordi den føderale regering betaler dem et beløb "pr. Indbygger" hver måned for at tage sig af dig. Det beløb, forsikringsselskabet får refusion, bliver højere med hver kronisk medicinsk tilstand, du har.
Dette er baseret på en beregnet Medicare-risikovurderingsscore, der estimerer, hvor meget en patient på Original Medicare ville have brugt på sundhedsomkostninger. Dette anslås at være $ 11.545 pr. Tilmeldt i 2019.
Sådan fungerer Medicare-risikovurderingen
Det er i et forsikringsselskabs bedste interesse at have adgang til en veldokumenteret medicinsk journal, der viser så mange kroniske medicinske tilstande som muligt. På denne måde kan de få den højest mulige Medicare-risikovurderingsscore og mere føderal finansiering.
Private forsikringsselskaber har ikke direkte adgang til dine sygejournaler. Lægejournaler er sikret af dit sundhedsvæsen, ikke forsikringsselskabet. Forsikringsselskabet kan kun se de diagnoser, der faktureres af dine læger og andre sundhedsudbydere. Nemt kan der være oplysninger på din medicinske oversigt, der ikke faktureres i systemet.
For at maksimere deres score for Medicare-risikojustering kan dit forsikringsselskab muligvis sende deres egen læge til dit hjem for at få disse oplysninger. De kan ikke stole på oplysninger, der gives via telefon. For at oplysninger skal tælle med en Medicare-risikovurderingsscore, skal der være et ansigt-til-ansigt-møde med en lægeudbyder.
Risikovurderingen i hjemmet
Dit forsikringsselskab når muligvis ud til dig for et valgfrit hjemmebesøg. De kan kalde det et årligt fysisk eller et wellness-besøg. Uanset hvad promoverer de tjenesten som en måde at sikre, at deres klienter er så sunde som muligt og sikre i deres hjem. Endnu bedre, de tilbyder det gratis.
Det er en god marketingteknik. Du får en times ansigtstid hos en læge i dit eget hjem, når du ofte har begrænset tid på et lægekontor. Den besøgende læge gennemgår din medicin, din medicinske historie, din familiehistorie, din sociale historie og udfører en simpel fysisk undersøgelse inklusive en blodtrykskontrol.
Selvom denne læge ikke faktisk behandler dig eller ordinerer medicin, deles al indsamlet information med din primærlæge. Endnu vigtigere, for forsikringsselskabet kan de indsamlede data bruges til at øge din Medicare-risikovurderingsscore.
Forbedrer disse besøg faktisk kvaliteten af den pleje, som nogen får i det lange løb? Så meget er uklart. Det, de har vist sig at gøre, er imidlertid at forbedre medlemmets loyalitet over for en given forsikringsplan. Mere til det punkt har de betydeligt øget føderale udgifter til Medicare.
De sande omkostninger ved Medicare-fordel
Uanset om du går den originale Medicare- eller Medicare Advantage-rute, betaler du stadig del A- og del B-præmier til regeringen. Heldigvis får de fleste deres del A-præmier gratis. Hvis du vælger en Medicare Advantage-plan, kan du også betale en månedlig præmie til forsikringsselskabet.
Uanset din risikojusteringsscore vil din Medicare Advantage-plan koste dig nøjagtigt det samme. Dit forsikringsselskab får dog ekstra finansiering. Spørgsmålet er, om forsikringsselskabet vil bruge de ekstra penge til at tage sig af dig, eller om de i stedet lommer disse dollars. Desværre har den føderale regering fundet sidstnævnte at være sandt.
Det amerikanske justitsministerium tilbagebetalte 30 millioner dollars fra Sutter Health i 2019 for oppustning af Medicare-risikoscore for fortjeneste. De sagsøgte også UnitedHealth Group Inc. i 2017, Anthem Inc. i marts 2020 og Cigna i August 2020 for misbrug af Medicare-risikojusteringsscorer for at få højere betalinger.
Det anslås, at Medicare Advantage-planer overvurderede regeringen næsten 70 milliarder dollars fra 2008 til 2013 baseret på ukorrekt justerede Medicare-risikoscores alene. Hvis tendensen fortsætter, kan solvens for Medicare (hvor længe Medicare Trust Fund varer) være i fare.
Som det ser ud, vil Medicare ikke være opløsningsmiddel i 2026. På det tidspunkt ville det kun være i stand til at betale for 90% af de tjenester, det gør i 2020. Har vi råd til at aflevere Medicare til forsikringsselskaber, hvis fortsætter de med at placere overskud før folk?
Et ord fra Verywell
Den føderale regering betaler Medicare Advantage-planer en "per capita" -sats for hver Medicare-modtager. Denne sats er baseret på en risikovurderingsscore. For at øge disse scoringer og maksimere de dollars, de får fra den føderale regering, kan forsikringsselskaber tilbyde dig et gratis hjemmebesøg hos en af deres medicinske udbydere.
Selvom dette lyder godt på overfladen, går enhver øget finansiering, som forsikringsselskabet modtager, ikke nødvendigvis til din personlige sundhedspleje. Forsikringsselskaber bruger disse hjemmebesøg som en måde at øge virksomhedens fortjeneste på.
