Større medicinsk sundhedsforsikring er en type sundhedsforsikring, der dækker udgifter forbundet med alvorlig sygdom eller indlæggelse.
Større medicinsk sundhedsforsikring er den terminologi, der historisk blev brugt til at beskrive omfattende sundhedsplaner, der dækkede mest nødvendig pleje. Da loven om overkommelig pleje blev implementeret, bruges udtrykket "mindst mulig dækning" ofte i stedet for, selvom de ikke er helt udskiftelige.
Minimum væsentlig dækning er, hvad du skulle have mellem 2014 og 2018 for at undgå ACA's straf for at være uforsikret. Selvom ACA's individuelle mandat stadig eksisterer, blev den føderale straf for ikke at have mindst mulig dækning elimineret i slutningen af 2018 (nogle stater har deres egne sanktioner). Men begrebet minimum væsentlig dækning er stadig vigtigt, fordi adskillige kvalificerende livsbegivenheder kun udløser en særlig tilmeldingsperiode, hvis du allerede havde mindst mulig essentiel dækning inden den kvalificerende begivenhed.
Med undtagelse af kortvarig sundhedsforsikring (diskuteret nedenfor) tæller alle større medicinske sundhedsforsikringsplaner som minimum væsentlig dækning.
PeopleImages / Getty Images"Ægte" sundhedsforsikring
En lægelig sundhedsforsikring i lægmandssprog er, hvad folk generelt ville betragte som "ægte" sundhedsforsikring. Det inkluderer ikke begrænsede ydelsesplaner, faste erstatningsplaner, tand- / synsplaner, ulykkestilskud eller planer for kritisk sygdom, hvoraf ingen er reguleret af loven om overkommelig pleje.
Store medicinske planer har normalt et bestemt beløb eller fradragsberettiget, som patienten er ansvarlig for at betale. Når denne fradragsberettigede er betalt, dækker planen typisk det meste af de resterende plejeomkostninger; der er normalt samforsikring, efter at fradragsberettigelsen er opfyldt, hvilket indebærer, at patienten betaler en procentdel af regningen (20% er et fælles beløb), og forsikringsselskabet betaler resten. Når patientens samlede andel af omkostningerne i netværket (inklusive fradragsberettiget, samforsikring og eventuelle gældende kopieringer) når planens maksimale grænse uden for lommen, betaler sundhedsplanen 100% af patientens dækkede pleje i netværket til resten årets.
I 2020 skal alle ACA-kompatible planer dække omkostninger uden for lommen i netværket (for væsentlige sundhedsmæssige fordele) på højst $ 8.150 for en person og $ 16.300 for en familie. I 2021 var denne øvre grænse for ud- lommeprisen stiger til $ 8.550 for en person og $ 17.100 for en familie.
Store medicinske planer, der erikkefuldt ACA-kompatibel (dvs. bedstemor og bedstefarede planer) kan have højere out-of-pocket-grænser, men det ville være meget usædvanligt, at selv disse planer har ubegrænsede out-of-pocket-omkostninger (bemærk, at traditionel Medicare uden Medigap tillæg, har ikke et loft på omkostninger uden lomme, men dette er ikke den model, som privat forsikring typisk følger).
Større medicinske planer kan være meget robuste med lave omkostninger uden lomme, men de inkluderer også høje fradragsberettigede sundhedsplaner, der er HSA-kompatible, og katastrofale planer som defineret af ACA.
Store medicinske versus planer detEr det ikkeStørre medicinsk dækning
Der er ingen officiel definition for større medicinsk dækning. Men det er almindeligt accepteret, at planer, der er mindst nødvendig dækning (som er defineret), giver større medicinsk dækning.
Men alligevel er der ingen hårde og hurtige regler, der gælder for minimum væsentlig dækning med hensyn til hvad der skal dækkes af planen. ACA-kompatible planer er meget tydeligere definerede, men ACA-kompatible planer er kun en delmængde af mindst mulig essentiel dækning (og af større medicinsk dækning).
Specifikt er bedstefar- og bedstemødrede sundhedsplaner vigtig medicinsk dækning og er mindst nødvendig dækning, men de er ikke forpligtet til at dække alle de ting, som ACA-kompatible planer skal dække.
Og selv for ACA-kompatible planer er reglerne forskellige for store gruppeplaner versus individuelle og små gruppeplaner. Store gruppeplaner er for eksempel ikke påkrævet for at dække ACAs væsentlige sundhedsmæssige fordele, mens individuelle og små gruppeplaner er det. Men de tæller alle som mindst nødvendig dækning. I næsten alle tilfælde vil de også blive betragtet som en større medicinsk dækning, selvom nogle store arbejdsgivere tilbyder "tynde" sundhedsplaner i et forsøg på at omgå de mere betydningsfulde sanktioner fra arbejdsgivermandatet. Disse "tynde" politikker giver ikke omfattende dækning og kan ikke betragtes som større medicinsk dækning. Arbejdsgivere er stadig underlagt en straf under arbejdsgivermandatet, hvis de tilbyder disse planer, men det kan være en mindre straf end den, de ville blive udsat for, hvis de overhovedet ikke tilbyder dækning.
Ting som begrænsede ydelsesplaner, faste erstatningsplaner, ulykkestilskud, tand- / synsplaner og planer for kritisk sygdom er derimod meget forskellige. De er generelt designet til at supplere en større medicinsk plan snarere end at tjene som en persons primære dækning. Så de hjælper med at dække nogle af de udgifter, som en person måtte have for en større medicinsk plan, eller give en vis dækning for ting, der ikke er dækket af større medicinske planer, såsom tandpleje og synspleje, eller nogle af omkostningerne forbundet med at skulle rejse til et fjernt sted for medicinsk behandling. Men en person, der helt stoler på en af disse planer - uden en større medicinsk plan på plads - ville være sørgeligt underforsikret i tilfælde af en alvorlig sygdom i skade.
Præmierne for undtagelsesplaner har en tendens til at være meget lavere end de store medicinske præmier, men det er fordi de dækker så meget mindre. (Husk, at ACAs præmietilskud gør større medicinsk dækning meget mere overkommelig for millioner af mennesker, end det ville være, hvis de skulle betale den fulde pris. Og arbejdsgivere dækker størstedelen af omkostningerne ved arbejdsgiver-sponsoreret sundhedsforsikring.)
Nogle stater overvejer kortsigtede sundhedsplaner som stor medicinsk dækning
Kortvarig sundhedsforsikring er heller ikke reguleret af ACA, men det betragtes ikke som en undtagelse. Det adskiller sig fra de undtagne fordele ved, at nogle stater anvender deres individuelle større medicinske forsikringslove på kortvarige planer (nogle skelner dog eksplicit mellem større medicinsk dækning og kortvarig dækning). Mens kortvarig sundhedsforsikring betragtes som vigtig medicinsk dækning af nogle statslige tilsynsmyndigheder og undertiden benævnes "kortvarig større medicinsk", betragtes den aldrig som en minimumsvigtig dækning.
Kortsigtede sundhedsforsikringsplaner er tættere på "reel" sundhedsforsikring end undtagen fordele. De ligner på mange måder de bedstefarvede og bedstemødrede store medicinske planer, der blev solgt inden ACA blev vedtaget og implementeret, og de er stadig tilgængelige til salg i dag (i modsætning til bedstefar- og bedstemorplaner, som ikke er blevet solgt siden 2010 og 2013, henholdsvis). I 2018 lempede Trump-administrationen reglerne for kortsigtede planer, hvilket gjorde det muligt for dem at have indledende vilkår på op til 364 dage og den samlede varighed inklusive fornyelser på op til 36 måneder. Stater kan imidlertid indføre strengere regler og mange har gjort det, hvilket betyder, at der er mange stater, hvor kortvarige planer er begrænset til meget kortere varighed.
Når en kortvarig plan potentielt kan vare i op til 36 måneder og kan sammenlignes med nogle af de bedstefarvede og bedstemødrede sundhedsplaner, der stadig er i kraft, er det let at se, hvordan det kan betragtes som større medicinsk dækning. I modsætning hertil betragtes undtagelsesmæssige fordele aldrig som større medicinsk dækning.
Hvor kan du få større medicinsk dækning?
Den dækning, du får fra din arbejdsgiver, er sandsynligvis en stor medicinsk sundhedsforsikring. Hvis du arbejder for en stor arbejdsgiver, skal de tilbyde dækning, der giver minimumsværdi for at overholde ACA's arbejdsgivermandat. En plan, der giver minimumsværdi, vil generelt også blive betragtet som større medicinsk dækning, da den vil være ret omfattende. Som nævnt ovenfor vælger et lille mindretal af store arbejdsgivere - især dem med lavtlønnet personale med høj omsætning - at tilbyde planer, der ikke giver minimumsværdi, og som ikke kan betragtes som større medicinsk dækning.Disse arbejdsgivere udsættes for en bøde (omend en potentielt mindre, end de ville blive udsat for, hvis de slet ikke tilbød dækning), men deres medarbejdere har alternativet til at opnå større medicinsk dækning i børsen og kan modtage præmiesubsidier, hvis deres indkomst gør dem kvalificerede.
Enhver plan, du køber i børsen i din stat, betragtes som en stor medicinsk dækning. Off-exchange planer (købt direkte fra et forsikringsselskab i stedet for fra sundhedsforsikringsudvekslingen i din stat) er også vigtige medicinske planer, så længe de er i fuld overensstemmelse med ACA. Alle nye større medicinske planer skal være ACA-kompatible siden 2014, inklusive dem, der sælges uden for børserne. Men supplerende dækning, begrænsede ydelsesordninger og kortsigtede planer kan stadig sælges uden for børserne; disse planer er ikke reguleret af ACA og betragtes ikke som større medicinsk dækning.
Hvis du køber dækning i børsen i din stat, er du muligvis berettiget til præmiesubsidier for at udligne omkostningerne ved at købe større medicinsk dækning. I 2020 strækker støtteberettigelsen til en familie på fire sig til husstandsindkomster så høje som $ 103.000 (berettigelsen er begrænset til 400% procent af det foregående års fattigdomsniveau; i den lave ende er subsidier ikke tilgængelige, hvis din indkomst er under fattigdommen niveau, eller hvis du er berettiget til Medicaid).
Medicare og de fleste Medicaid-planer tæller også som minimum væsentlig dækning og kan således betragtes som vigtige medicinske planer (nogle mennesker kvalificerer sig til medicaid-dækning med begrænset fordel - Medicaid, der f.eks. Kun dækker graviditetsrelaterede tjenester - og dette betragtes ikke som minimum væsentlig dækning eller større medicinsk dækning).
Bedstemødrede og bedstefarlige sundhedsplaner tæller som vigtig medicinsk dækning, selvom de ikke længere kan købes. Men hvis du stadig har dækning i henhold til disse planer, har du mindst mulig væsentlig dækning (og større medicinsk dækning). Bedstefarede planer kan forblive i kraft på ubestemt tid, så længe de ikke ændres væsentligt. Bedstemødrede planer kan i øjeblikket forblive på plads indtil så sent som den 31. december 2021 (en frist, der kan forlænges igen), efter stater og forsikringsselskabers skøn.
