En 1332-dispensation er en bestemmelse i loven om overkommelig pleje (ACA), der giver en stat mulighed for at tage en innovativ tilgang til reformen af sundhedsvæsenet. Stater var i stand til at begynde at bruge disse undtagelser fra 2017.
I midten af 2020 har i alt 23 stater indsendt 1332 frafaldsforslag til den føderale regering til overvejelse; 15 er godkendt, og resten er enten stadig under gennemgang eller er trukket tilbage.
I de fleste tilfælde bruger stater 1332 undtagelser til at gennemføre genforsikringsprogrammer, men undtagelserne kan bruges til mere omfattende ændringer, så længe stater følger forskellige retningslinjer for forbrugerbeskyttelse. I betragtning af at to meget forskellige administrationer indtil videre har overvåget 1332-undtagelser, har reglerne for disse undtagelser udviklet sig over tid.
The Affordable Care Act medførte omfattende ændringer i de amerikanske sundheds- og sundhedsforsikringssystemer. Reglerne gælder landsdækkende, men der er en vis spillerum for staterne til at gennemføre deres egne krav, såsom at vælge benchmarkplanen, der sætter kravene til væsentlige sundhedsmæssige fordele for individuelle og mindre gruppe sundhedsforsikringsplaner.
En 1332-afkald giver en stat mulighed for at implementere forskellige kreative og unikke tilgange, men afkaldet skal godkendes af den føderale regering, før det kan implementeres.
Matt Anderson Photography / Getty ImagesGenerelle parametre for 1332 dispensationer
Navnet er hentet fra afsnit 1332 i ACA (kodificeret ved 42 US-kode § 18052), der beskriver, hvordan 1332-undtagelser fungerer. Loven giver bred autoritet til 1332-undtagelseskrav til sekretæren for Department of Health and Human Services ( HHS), men indeholder nogle grundlæggende krav, kendt som gelændere, som en stats 1332-undtagelsesforslag skal opfylde for at blive godkendt af HHS.
Ideen er at sikre, at uanset hvilke ændringer staten foretager, vil forbrugerne være mindst lige så godt beskyttet som de ville have været uden statens 1332-afkald og undgå øgede omkostninger for den føderale regering. For at opnå godkendelse skal en 1332-undtagelse være designet til at give:
- Sundhedsforsikringsdækning, der er mindst lige så omfattende som den dækning, folk modtager i henhold til ACA's almindelige regler.
- Sundhedsforsikringsdækning, der er mindst lige så overkommelig som den dækning, folk modtager i henhold til ACAs almindelige regler.
- Sundhedsforsikringsdækning for mindst lige så mange mennesker som ville være dækket af ACA's almindelige regler.
- Ingen stigning i det føderale underskud.
Inden for disse parametre er der en række ændringer, som stater kan foretage, skønt de ikke har tilladelse til at fjerne ACAs krav om, at sundhedsplaner skal garanteres, og give dækning for allerede eksisterende forhold.
Obama Administration Regulations
I 2015, under Obama-administrationen, afsluttede HHS vejledning for at præcisere, hvad der ville være nødvendigt for at en stat kunne overholde hver af disse fire bestemmelser i sit afkaldsforslag.
HHS-reglerne præciserede, at "dækning" betød mindst nødvendig dækning, som ikke inkluderer ting som kortsigtede sundhedsplaner, ministeriets sundhedsplaner, begrænsede ydelsesplaner, faste erstatningsplaner osv. (Det inkluderer dog off- udvekslingsplaner, som er ACA-kompatible større medicinske planer, der sælges uden for børsen for sundhedsforsikring).
Og for at redegøre for det faktum, at nogle "tynde" arbejdsgiverstøttede planer tæller som minimum væsentlig dækning, men ikke giver minimumsværdi, bemærkede reglerne, at et 1332-undtagelsesforslag kun kunne godkendes, hvis det ikke ville reducere antallet af mennesker med dækning, der har en aktuarmæssig værdi på mindst 60% (dvs. hvor sundhedsplanen dækker mindst 60% af de samlede medicinske omkostninger for en standardpopulation).
Reglerne præciserede også, at en stats 1332-undtagelsesforslag kun kunne godkendes, hvis det ikke ville reducere antallet af mennesker med dækning, der kan sammenlignes med statens benchmarkplan for væsentlige sundhedsmæssige fordele.
Så under de regler, som HHS afsluttede i 2015, kunne en stats 1332-fritagelse kun godkendes, hvis det ikke ville resultere i et fald i antallet af mennesker med virkelig omfattende sundhedsforsikringsdækning.
For overkommelige beregninger indarbejdede 2015-reglerne for 1332 undtagelser præmier og omkostningsdeling (fradragsberettigede, kopier og møntsikring) samt "udgifter til sundhedsydelser, der ikke er dækket af en plan ... hvis de er påvirket af [1332] frafaldsforslaget. " Et frafald kunne ikke godkendes, hvis det ville resultere i en reduktion i den samlede overkommelighed.
Ved at kombinere omkostningsdeling (som kun afholdes af mennesker, der har medicinske krav) samt præmier ved fastlæggelse af den samlede overkommelighed, sikrede HHS-reglerne, at en stat ikke ville være i stand til at bruge en 1332-afkald til at skabe et system baseret på billigere helbred dækning, der gav mindre robuste fordele, hvis og når en person havde brug for lægehjælp.
Obama-administrationens vejledning om 1332-undtagelser bemærkede også, at når en stats undtagelsesforslag blev evalueret, ville HHS ikke kun se på den samlede indvirkning på alle statsbeboere, men også på indvirkningen på sårbare befolkninger, herunder beboere med lav indkomst, ældre beboere og beboere med alvorlige sundhedsmæssige forhold.
Et afkaldsforslag, der i væsentlig grad ville skade sårbare befolkninger, kunne ikke få godkendelse, selvom indvirkningen på den samlede befolkning ville være neutral eller gavnlig.
Trump-administrationens revisioner
I 2018 udstedte HHS - nu under Trump-administrationen - nye retningslinjer for 1332-undtagelser. De nye regler henviser til 1332-undtagelser som "State Relief and Empowerment Waivers" og lemper flere af de krav, som den tidligere administration havde stillet.
Under 2018-reglen er "dækning" omdefineret til at omfatte planer, som Obama-administrationen ikke anså for tilstrækkelige, herunder kortsigtede sundhedsplaner og foreningssundhedsplaner.
Reglen fra 2018 bemærker specifikt, at 1332 undtagelser "under den reviderede regel" potentielt kunne bruges til at give stater mulighed for at bygge på yderligere muligheder for mere fleksibel og overkommelig dækning, som administrationen åbnede gennem udvidede muligheder for foreningssundhedsplaner og kortvarig, begrænset- varighedsforsikring. "
Trump-administrationen havde tidligere udsendt retningslinjer for at gøre begge typer dækning mere tilgængelig og lettere at bruge som erstatning for regelmæssig større medicinsk sundhedsdækning.
Så under 2018-reglen kunne en stats undtagelsesforslag godkendes, selvom det ville resultere i en stigning i antallet af mennesker, der er omfattet af kortsigtede sundhedsplaner og et fald i antallet af mennesker, der er omfattet af omfattende større medicinske planer, så længe som det samlede antal mennesker mednogenform for sundhedsdækning ville ikke falde.
2018-reglen skiftede også væk fra at se på, hvor mange mennesker der rent faktisk ville have en overkommelig, omfattende dækning og i stedet tillader, at et undtagelsesforslag evalueres ud fratilgængelighedaf overkommelig, omfattende dækning - selvom nogle beboere overgår til mindre overkommelig og / eller mindre omfattende dækning under dispensationen.
Reglerne fra 2015 havde specificeret, at en stats undtagelsesforslag kun kunne godkendes, hvis det ikke ville gøre dækningen mindre overkommelig og ikke ville reducere antallet af mennesker med mindst mulig væsentlig dækning (som også gav minimumsværdi).
Men 2018-reglen siger, at dette var et alt for restriktivt krav og ville forhindre stater i at øge antallet af beboere med billigere - men også mindre omfattende - dækning.
Så længe de omfattende planer forbliver tilgængelige for beboerne, og så længe disse planer fortsætter med at holde de samlede sundhedsudgifter på samme niveau, ville det have været uden afkald, kan en stat vælge at også gøre mindre omfattende og / eller mindre overkommelig dækning tilgængelig som et alternativ, på trods af at nogle beboere vil overgå til disse planer.
Reglen fra 2018 fjerner kravet om, at et 1332-undtagelsesforslag skal vurderes med hensyn til dets virkninger på sårbare befolkninger. I stedet opfordrer det HHS til kun at evaluere indvirkningen på den samlede befolkning.
Og selvom Obama-administrationens regler havde krævet en 1332-afkald for at overholde de fire beskyttelseslisteregler i løbet af hvert år, den var på plads, lempede Trump-administrationen også denne regel.
Så længe det forventes, at et afkaldsforslag overholder de (afslappede) beskyttelseslister i løbet af dets levetid (generelt fem år), kan det godkendes, selvom det forventes midlertidigt at kæmpe for en eller flere af gelænderne.
Regelændringerne i 2018 gør det også lettere for en stat at få et 1332-undtagelsesforslag i første omgang. Under ACA er stater nødt til at vedtage lovgivning for at godkende og implementere en 1332-fritagelse, men 2018-reglen tillader også stater at bruge eksisterende lovgivning kombineret med en statsregulering eller en bekendtgørelse.
Under begge versioner af HHS-reglerne kan en stats 1332-undtagelsesforslag kun godkendes, hvis det ikke øger det føderale underskud. Stater kan frit tilføje deres egen finansiering for at forbedre sundhedsfordelene eller overkommelige priser, men den føderale regering kan ikke forventes at bruge mere i staten, end de ville have uden afkald.
Kort efter, at de nye retningslinjer blev afsluttet, offentliggjorde Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) en oversigt over 1332 undtagelseskoncepter, som staterne skulle overveje, og skitserede, hvordan stater kunne bruge den nye fleksibilitet til at give afkald på at gennemføre innovative ændringer til deres sundhedsforsikringsmarkeder. </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s>
Idaho
Men skønt Trump-administrationen væsentligt lempede kravene til 1332-undtagelsesforslag for at få godkendelse, afviste de forebyggende et forslag indsendt af Idaho i 2019.
CMS forklarede, at Idahos foreslåede plan - som ville have involveret at tillade ikke-ACA-kompatible planer at blive solgt i staten - sandsynligvis ikke ville have overholdt 1332-undtagelsesvælgerne, især underskudsneutralitetsreglen.
Idaho stoppede med at forfølge en 1332-fritagelse på det tidspunkt og indførte i stedet "forbedrede" kortsigtede sundhedsforsikringsplaner, som har været til salg i staten siden slutningen af 2019.
Hvordan bruger stater 1332 undtagelser?
Fra og med 2020 er der 12 stater, der har implementeret genforsikringsprogrammer ved hjælp af 1332 undtagelser, og to yderligere - Pennsylvania og New Hampshire - har modtaget føderal godkendelse til 1332 undtagelser, der vil skabe genforsikringsprogrammer fra 2021. Derudover har Hawaii en aktiv 1332-afkald, der gør det muligt for staten at undgå at have en ACA-oprettet sundhedsforsikringsudveksling med små virksomheder.
1332 undtagelser kan ikke øge det føderale underskud. Men hvis en stats 1332 frafald resulterer i forbundsregeringens udgiftermindrepenge i den stat, kan staten inddrive besparelserne og bruge pengene til at finansiere det sundhedsprogram, det implementerer.
Genforsikring
Genforsikring er et godt eksempel. Fordi genforsikring reducerer individuelle sundhedsforsikringspræmier på markedet, bliver præmiesubsidierne (betalt af den føderale regering) også i den pågældende stat mindre.
I stedet for at lade den føderale regering beholde besparelserne, får staten pengene i det, der kaldes pass-through-finansiering. Staten bruger derefter denne finansiering sammen med sine egne indtægter til at betale for genforsikringsprogrammet.
CMS offentliggør mængden af pass-through-finansiering, som hver stat modtager til sit genforsikringsprogram. Hawaii modtager også et lille beløb af pass-through-finansiering under sit 1332-fritagelse, dog ikke så meget som de stater, der implementerede genforsikringsprogrammer).
Georgien
Georgien var den første stat, der fremsatte forslag om en 1332-afkald baseret på de afslappede retningslinjer, som CMS udrullede i 2018. Statens afkaldsforslag blev indsendt i slutningen af 2019 og søgte tilladelse til at foretage nogle væsentlige ændringer på Georgiens individuelle sundhedsforsikringsmarked.
Staten ændrede sit undtagelsesforslag i 2020 for at reducere nogle af de foreslåede ændringer, men det ville stadig være en betydelig revision, hvis og når det blev godkendt af den føderale regering.
Georgiens foreslåede 1332-afkald opfordrer staten til at gå over fra HealthCare.gov (den føderale drevne sundhedsforsikringsudveksling) og i stedet lade ansøgere bruge webmæglere og forsikringsselskabers tilmeldingsplatforme.
En hel del stater driver deres egne børser i stedet for at stole på HealthCare.gov, men hvis Georgiens frafald godkendes, ville det være den eneste stat, der slet ikke har en udvekslingsplatform.
Georgiens undtagelsesforslag opfordrede oprindeligt til at tillade præmiesubsidier (finansieret af den føderale regering under ACA) til at modregne omkostningerne ved planer, der ikke er i overensstemmelse med ACA, men den del af forslaget blev skrottet i 2020.
Georgien planlægger fortsat at have den føderale regering til at udstede præmiesubsidier, og de vil kun være tilgængelige for ACA-kompatible kvalificerede sundhedsplaner (dvs. den type planer, som folk kan købe i børsen).
Men i henhold til de retningslinjer og undtagelsesbegreber, som CMS offentliggjorde i 2018, ville det være muligt for en stat at modtage godkendelse til en 1332-fritagelse, der involverer brugen af føderale præmiesubsidier til modregning af omkostningerne ved ikke-ACA-kompatibel sundhedsforsikring, herunder kort -tids sygesikringsplaner.
Premium-tilskud baseret på alder
Det er også muligt for stater at bruge 1332-undtagelser til at implementere et system, hvor ACAs præmiesubsidier kunne omstruktureres til at være baseret på alder snarere end indkomst, med større tilskud til ældre tilmeldte.
Under ACA kan præmier være op til tre gange højere for ældre tilmeldte, men tilskud er baseret på, hvordan en persons præmie sammenlignes med deres indkomst i forhold til fattigdomsniveauet. Så en ældre person modtager et større tilskud end en yngre person for at udjævne deres nettopræmie, men kun hvis deres indkomst er ens og ikke overstiger 400% af fattigdomsniveauet.
Ansøgninger
Selvom det meste af ACA trådte i kraft i 2014, blev 1332-undtagelser ikke tilgængelige for staterne indtil 2017. Nogle stater, herunder Vermont, Iowa og Californien, foreslog unikke 1332-undtagelser, men trak dem senere tilbage.
I de første par år af 1332 disponibilitet har genforsikringsprogrammer været langt den mest almindelige anvendelse af disse dispensationer. Og selvom de specifikke parametre og pass-through-finansieringsbeløb varierer fra land til stat, er genforsikring et ret grundlæggende, ensartet koncept. Efterhånden som tiden går, kan vi dog begynde at se yderligere stater, der tager en mere unik tilgang til 1332 undtagelser.
