Jeg har for nylig hørt en rant fra en frustreret nybegynder i sundhedsforsikringen. Han sagde, at han allerede havde betalt mere end sit årlige fradragsberettigede beløb i månedlige præmier i år, men hans sundhedsforsikring betalte stadig ikke for hans lægekontorbesøg. Da han ringede til sin helbredsplan for at finde ud af, hvorfor de ikke betalte, fik han at vide, at han endnu ikke havde nået sin egenandel.
Han mente, at de præmiebetalinger, han foretog hver måned, skulle krediteres hans årlige fradragsberettigede. Desværre fungerer sundhedsforsikring ikke på den måde; præmier tæller ikke med i din fradragsberettigede.
Ivary / Getty ImagesHvis præmier ikke tæller med til din fradragsberettigede, hvad er de så til?
Præmier for sundhedsforsikring er omkostningerne ved sundhedsforsikringspolicen. Det er det, du betaler sundhedsforsikringsselskabet til gengæld for forsikringsselskabets aftale om at påtage sig en del af den økonomiske risiko for dine sundhedsomkostninger den måned.
Men selv når du betaler dine sygesikringspræmier, betaler din sundhedsforsikring ikke 100% af udgifterne til din sundhedspleje. Du deler omkostningerne ved dine sundhedsudgifter med dit forsikringsselskab, når du betaler fradragsberettigede, sambetalinger og samforsikring, sammen kendt som omkostningsdelingsudgifter. Dit sundhedsforsikringsselskab betaler resten af dine sundhedsomkostninger, så længe du har fulgt sundhedsplanens regler for administreret pleje (dvs. forudgående godkendelse, brug af medicinske udbydere i netværket osv.).
Omkostningsdeling giver sundhedsforsikringsselskaber mulighed for at sælge sundhedsforsikringspolicer med mere overkommelige præmier, fordi:
- Hvis du har noget "hud i spillet", undgår du at få pleje, du ikke rigtig har brug for. For eksempel vil du ikke gå til lægen for hver eneste lille ting, hvis du skal betale en kopi på $ 50 hver gang du møder lægen. I stedet går du kun, når du virkelig har brug for det.
- Den økonomiske risiko, som forsikringsselskabet står over for, sænkes med størrelsen af den omkostningsdeling, du skal betale. Hver dollar, du betaler for din fradragsberettigede, kopiering og møntsikring, når du modtager sundhedspleje, er en dollar mindre, som dit sundhedsforsikringsselskab skal betale.
Uden omkostningsdeling som fradragsberettigede ville præmierne for sygesikring være endnu højere end de er nu.
Hvad er din økonomiske risiko? Hvad skylder du?
Når du er forsikret, fortæller beskrivelsen af omkostningsdeling i din sundhedsforsikringspolicy Oversigt over fordele og dækning, hvor meget af dine medicinske omkostningerdu betalerog hvor megetdit sygesikringsselskab betaler. Det skal tydeligt angives, hvor meget din fradragsberettigede er, hvor meget dine kopier er, og hvor meget din samforsikring er (samforsikring angives som en procentdel af kravene, så dollarbeløbet vil variere afhængigt af hvor stort kravet er).
Derudover skal din sundhedsplans grænse uden for lommen tydeligt angives i din politik eller Oversigt over fordele og dækning. I 2020 kan grænsen uden for lommen ikke overstige $ 8.150 for en enkelt person eller $ 16.300 for en familie, medmindre du har en bedstemødret eller bedstefarret sundhedsplan (bemærk, at den føderale grænse kun gælder for behandling i netværket til væsentlige sundhedsmæssige fordele). Disse øvre grænser for omkostninger uden lomme stiger generelt fra det ene år til det andet; i 2021 er de maksimalt tilladte grænser uden for lommen $ 8.550 for en person og $ 17.100 for en familie. Mange planer er tilgængelige med grænser uden for lommen under disse øvre maksimum, men de kan ikke overskride de føderale grænser.
Grænsen uden for lommen beskytter dig mod ubegrænsede økonomiske tab i tilfælde af virkelig høje sundhedsudgifter. Når du har betalt nok i fradragsberettigede, kopier og samforsikring til at have nået dit maksimale lomme for året, begynder din sundhedsplan at dække 100% af udgifterne til dit in-netværk, medicinsk nødvendig pleje for resten årets. Du behøver ikke betale mere omkostningsdeling det år.Du skal dog stadig betale dine månedlige præmier, ellers annulleres din sundhedsforsikring.
Så hvad er det mindste, du kan skylde, og hvad er det mest, du kan skylde? Du skylder mindst, hvis du ikke har brug for sundhedspleje hele året rundt. I dette tilfælde har du ikke nogen omkostningsdelingsudgifter. Alt hvad du skylder er dine månedlige præmier. Tag dine månedlige præmieomkostninger og gang dem med 12 måneder for at finde dine samlede årlige udgifter til sundhedsforsikring.
Du skylder mest, hvis du har virkelig høje sundhedsudgifter, fordi du enten har brug for pleje ofte, eller hvis du havde en rigtig dyr episode af pleje, som at have behov for operation. I dette tilfælde er det mest, du skylder i omkostningsdeling, din politiks maksimale lomme. Tilføj dit maksimale lomme til udgifterne til dine præmier for året, og det skal definere den øvre grænse for, hvad du måske skylder for dækkede sundhedsudgifter det år.
Men pas på. Ikke alle sundhedsudgifter er dækket. For eksempel betaler nogle typer sundhedsforsikring ikke pleje, medmindre du får den fra en medicinsk udbyder i netværket (og hvis din sundhedsplan dækker pleje uden for netværket, har du en højere fradragsberettiget og lommeeksponering for tjenester uden for netværket). De fleste sundhedsforsikringsselskaber betaler ikke for tjenester, der ikke er medicinsk nødvendige. Nogle sundhedsplaner betaler ikke for visse typer pleje, medmindre du har fået forudgående tilladelse til det.
Hvem betaler præmien for din sundhedsforsikringspolitik?
Præmien er omkostningerne ved køb af forsikring, uanset om du bruger planen eller ej. Men i de fleste tilfælde behøver de mennesker, der er forsikret af politikken, ikke selv at betale de fulde præmier. Omkring halvdelen af amerikanerne får deres sundhedsforsikring via en jobsponsoreret plan, enten som medarbejder eller som ægtefælle eller afhængig af en medarbejder.
Ifølge en undersøgelse fra Kaiser Family Foundation for arbejdsgivere i 2019 betaler arbejdsgivere i gennemsnit næsten 71% af de samlede familiepræmier for medarbejdere, der har jobsponseret sundhedsforsikring. Det kan naturligvis argumenteres for, at arbejdsgiverpræmiebidragene simpelthen er en del af medarbejderens kompensation, hvilket er sandt. Men økonomer tvivler på, at medarbejdere simpelthen ville modtage alle disse penge i ekstra løn, hvis arbejdsgiverstøttet sundhedsforsikring skulle elimineres, fordi sundhedsforsikring er en skattefordelagtig del af en arbejdsgivers kompensationspakke.
Blandt folk, der køber deres egen sundhedsforsikring på det enkelte marked, er planer tilgængelige via ACA-børser og off-exchange. Af de mennesker, der køber dækning gennem børserne, modtog 87% præmie skattefradrag (tilskud) i 2019 for at udligne en del af deres præmier. På tværs af alle stater var den gennemsnitlige præmisubsidiepræmie $ 593 / måned i 2019. Men for de 87% af tilmeldte, der modtog præmiesubsidier, var det gennemsnitlige tilskudsbeløb $ 514 / måned, hvilket efterlod de tilmeldte med en gennemsnitlig præmiesubsidie kun $ 79 / måned.
Men folk, der køber deres egen dækning uden for børserne, betaler selv de fulde præmier, ligesom folk, der køber dækning gennem børser, men hvis indkomst er over 400% af fattigdomsniveauet. [Til reference bruges fattigdomsnumrene i 2019 til at bestemme støtteberettigelse til 2020-dækning, så indkomstloftet for tilskud i 2020 er $ 103.000 for en familie på fire. For en familie på fire, der køber dækning i bytte for 2021, indkomstloftet for støtteberettigelse er $ 104.800.]
