Hvad er forskellen mellem kopiering og samforsikring? Både copay og coinsurance hjælper sundhedsforsikringsselskaber med at spare penge (og holder derfor dine præmier lavere) ved at gøre dig ansvarlig for en del af dine sundhedsregninger. Begge er former for omkostningsdeling, hvilket betyder at du betaler en del af udgifterne til din pleje, og sundhedsforsikringsselskabet betaler en del af udgifterne til din pleje. Forskellen mellem copay og samforsikring er i:
- Hvordan fordelingen af omkostningerne fordeles mellem dig og dit sundhedsforsikringsselskab, herunder hvor ofte du skal betale.
- Mængden af økonomisk risiko udsætter dig hver for.
Verywell / Laura Porter
Sådan fungerer en Copay
En copayment (copay) er et bestemt beløb, du betaler, hver gang du bruger en bestemt type sundhedstjeneste. For eksempel har du muligvis en kopi på $ 40 for at se en primærlæge og en kopi på $ 20 for at udfylde en recept. Så længe du forbliver i netværket og opfylder eventuelle forudgående tilladelseskrav, som din plan har, betaler du copay-beløbet, dit sundhedsforsikringsselskab betaler resten af regningen, og det er slutningen på det. Dit copay for den bestemte tjeneste ændrer sig ikke, uanset hvor meget lægen opkræver, eller hvor meget receptet koster (selvom dyrere stoffer har tendens til at være i højere copay-niveauer, og de dyreste stoffer ofte har møntsikring i stedet, som vi ' Jeg diskuterer om et øjeblik).
I modsætning til en fradragsberettiget, hvilket er et specifikt beløb pr. Person og / eller familie, der skal betales pr. Forsikringsår, betaler du en kopi hver gang du bruger den slags sundhedstjeneste.
Eksempel
Hvis du har en copay på $ 40 for lægekontorbesøg, og du ser lægen tre gange for din forstuvede ankel, skal du betale $ 40 hvert besøg for i alt $ 120.
Hvordan Coinsurance fungerer
Med samforsikring betaler du en procentdel af udgifterne til en sundhedsydelser - normalt efter at du har mødt din fradragsberettigede - og du skal kun fortsætte med at betale samsikring, indtil du har nået din plan maksimale lomme for året. Dit sundhedsforsikringsselskab betaler resten af omkostningerne. For eksempel, hvis du har 20% forsikring til hospitalsindlæggelse, betyder det, at du betaler 20% af indlæggelsesomkostningerne, og dit sundhedsforsikringsselskab betaler de øvrige 80%.
Da sundhedsforsikringsselskaber forhandler om nedsatte satser fra deres udbydere i netværket, betaler du samforsikringenpå den nedsatte sats. For eksempel, hvis du har brug for en MR, kan MR-anlægget muligvis have en standardpris på $ 600. Men da dit sundhedsforsikringsselskab har forhandlet en nedsat sats på $ 300, ville dine samforsikringsomkostninger være 20% af $ 300 diskonteringsrenten eller $ 60.
Opladning af samforsikring på den fulde sats i stedet for den nedsatte sats er en potentiel faktureringsfejl, der koster dig mere, end du skulle betale. Hvis din plan bruger møntsikring, skal du sørge for, at regningen først sendes til din sundhedsforsikringsselskab for eventuelle relevante justeringer, og derefter faktureres din del til dig (i modsætning til at betale din procentdel på forhånd på det tidspunkt. af service).
Fordele og ulemper ved Copay vs Coinsurance
Fordelen ved en copay er, at der ikke er nogen overraskelse over, hvor meget en service vil koste dig. Hvis din copay er $ 40 for at se lægen, ved du nøjagtigt, hvor meget du skylder, før du overhovedet bestiller aftalen. På den anden side, hvis tjenesten faktisk koster mindre end copay, er du stadig nødt til at betale hele copay (dette kan undertiden være tilfældet for generiske recepter, som muligvis har en detailomkostning så lav, at din sundhedsplan's copay for Tier 1 lægemidler kan være højere end lægemiddelomkostningerne). Hvis du ofte kommer til lægen eller udfylder mange recept, kan kopiering hurtigt tilføjes.
Coinsurance er mere risikabelt for dig, da du ikke ved nøjagtigt, hvor meget du skylder, før servicen er udført.
For eksempel kan du få et skøn på $ 6.000 for din kommende operation. Da du har en samforsikring på 20%, skal din andel af omkostningerne være $ 1.200. Men hvad hvis kirurgen støder på et uventet problem under operationen og også skal løse det? Din operationsregning kan komme ud på $ 10.000 i stedet for det oprindelige estimat på $ 6.000. Da din samforsikring er 20% af prisen, skylder du nu $ 2.000 i stedet for de $ 1.200, du havde planlagt til (din helbredsplan's maksimale lomme vil dække det beløb, du skal betale i et givet år, så dette er ikke et ubegrænset risiko).
Det kan også være svært at få et nøjagtigt skøn over, hvor meget en planlagt procedure vil koste, da detaljerne i netforhandlede satser ofte er proprietære. Selv i tilfælde, hvor det ikke er tilfældet, kan det nogle gange være vanskeligt eller umuligt for et hospital eller en kirurg at give et nøjagtigt skøn, før proceduren er afsluttet, og de ved præcis, hvad der skulle gøres.
Forsikringsselskaber kan lide samforsikring, fordi de ved, at du bliver nødt til at betale en større andel af omkostningerne til dyr pleje under en møntsikringsordning, end du ville gjort, hvis du betalte en simpel kopi. De håber, at det motiverer dig til at sikre dig, at du virkelig har brug for den dyre test eller procedure, da din del af prisen kan være en masse penge, selvom det kun er 20% eller 30% af regningen.
Hvornår gælder fradragsberettiget?
De fleste sygesikringsplaner har en fradragsberettiget, der skal opfyldesFørmøntsikringsopdelingen sparker ind. Det betyder, at du betaler 100% af planens forhandlede omkostninger for din medicinske behandling, indtil du når fradragsberettiget, ogdereftermøntsikringsopdelingen gælder, indtil du opfylder dit maksimale lomme-maksimum for året.
Eksempel
Hvis din plan har en fradragsberettigelse på $ 1.000 og derefter en 80/20-forsikring, betaler du de første $ 1.000 for tjenester, der gælder for fradragsberettigede (som normalt ikke inkluderer nogen tjenester, som der gælder en kopiering), og så begynder du at betale 20% af dine efterfølgende omkostninger, mens forsikringsselskabet betaler 80%. Det fortsætter sådan, indtil du opfylder maksimalt lommen. Hvis og når det sker, vil forsikringsselskabet begynde at betale 100% af dine dækkede omkostninger resten af året.
Copays gælder normalt lige fra starten, selvom du endnu ikke har opfyldt din fradragsberettigede, da de har tendens til at gælde for tjenester, der er adskilt fra fradragsberettigede. Din plan kan have en fradragsberettiget og samforsikring, der gælder for indlæggelse, men kopier, der gælder for kontorbesøg og recepter.
Der er dog nogle planer, der er designet, så du først skal imødekomme fradragsberettigelsen, og så begynder du at have kopier til bestemte tjenester. Så din plan anvender muligvis alle gebyrer (undtagen forebyggende pleje, forudsat at din plan er i overensstemmelse med loven om overkommelig pleje) på din fradragsberettigede og har du til at betale dem fuldt ud, indtil du opfylder fradragsberettigelsen. På det tidspunkt begynder planen muligvis at have en kopi på $ 30 til kontorbesøg. Med en sådan plan betaler du fuld pris for et kontorbesøg, før du møder fradragsberettiget (og det beløb, du betaler, tæller med fradragsberettiget), men derefter betaler du kun $ 30 for et kontorbesøg, når du har mødt fradragsberettiget, og dit forsikringsselskab betaler resten af prisen for besøget.
Det er også noget almindeligt, at sundhedsplaner indfører en separat fradragsberettiget, der gælder for receptpligtig medicin. Hvis din plan har en receptpligtig fradragsberettiget, skal du betale det fulde beløb af din sundhedsplans forhandlede sats for visse recepter, indtil du opfylder fradragsberettigelsen for lægemiddelplanen. Derefter vil planens copay- eller møntsikringsstruktur sparke ind, hvor forsikringsselskabet betaler en del af prisen, når du udfylder recepter.
Der er meget variation fra en sundhedsplan til en anden, så læs det med småt på din plan for at forstå, hvordan din fradragsberettigede fungerer: Hvor meget koster det? hvad der tæller med det? Får du copays til bestemte tjenester, inden du opfylder fradragsberettigelsen? Begynder din plan at tilbyde kopier, når du har mødt fradragsberettigelsen? Dette er alle spørgsmål, du gerne vil forstå, før du skal bruge din dækning.
Sådan bruges copay og coinsurance sammen
Du ender muligvis samtidigt med at betale en kopibesparelse og samforsikring for forskellige dele af en kompleks sundhedsydelser. Sådan fungerer dette: Lad os sige, at du har en $ 50 kopi til lægebesøg, mens du er på hospitalet, og en 30% samforsikring til hospitalsindlæggelse. Hvis lægen besøger dig fire gange på hospitalet, ville du ende med en $ 50 kopi for hvert af disse besøg, i alt $ 200 i kopi-gebyrer. Du skylder også hospitalet en 30% samforsikringsbetaling for din andel af hospitalets regning. Det ser måske ud til, at du bliver bedt om at betale både copay og samforsikring for det samme hospitalsophold. Men du betaler virkelig en kopibetaling for lægens ydelser og samforsikring for hospitalets tjenester, som faktureres separat.
Tilsvarende, hvis du har et kontobesøg copay, dækker det generelt kun selve kontorbesøget. Hvis din læge trækker blod under besøget og sender det til et laboratorium, kan du ende med at få en regning for laboratoriearbejdet adskilt fra den copay, du har betalt for at se lægen. Du bliver muligvis nødt til at betale de fulde omkostninger ved laboratoriearbejdet (hvis du endnu ikke har opfyldt din fradragsberettigede), eller du skal muligvis bare betale en procentdel af omkostningerne (dvs. samforsikring), hvis du allerede har opfyldt din fradragsberettigede. Men på en eller anden måde vil dette sandsynligvis være i tillæg til den copay, som du betalte for kontorbesøget.
Nogle sundhedsplaner har kopier, der gælder i nogle situationer, men fraviges i andre. Et almindeligt eksempel er kopier, der gælder for besøg på skadestuer, men der gives afkald på, hvis du ender med at blive indlagt på hospitalet. Under denne type plan kan et besøg i ER, der ikke resulterer i hospitalsindlæggelse, være en $ 100 kopi. Men hvis situationen er alvorlig nok til at du ender med at blive indlagt, behøver du ikke betale $ 100 kopi, men du skal i stedet betale din fradragsberettigede og møntsikring (for hele hospitalet, inklusive din tid i ER og din tid som indlagt patient) op til out-of-pocket-maksimum for din plan.
Copays og coinsurance for receptpligtig medicin
Forskellen mellem copay og coinsurance kan være særlig forvirrende med receptpligtig lægemiddeldækning. De fleste sundhedsforsikringsselskaber har en lægemiddelformular, der fortæller dig, hvilke lægemidler sundhedsplanen dækker, og hvilken type omkostningsdeling der kræves. Formularen placerer lægemidler i forskellige priskategorier eller niveauer og kræver et andet omkostningsdelingsarrangement for hvert niveau.
For eksempel kan det laveste niveau være generiske lægemidler og almindelige, ældre, billige lægemidler. Det niveau kan kræve en copay på $ 15 for en 90-dages levering af et lægemiddel. Det andet niveau kan være dyrere mærkevaremedicin og kræve en copay på $ 35 for en 90-dages levering. Men det øverste niveau (på de fleste sundhedsplaner er dette enten niveau 4 eller 5, men nogle sundhedsplaner deler medicin i så mange som seks niveauer) kan være virkelig dyre speciallægemidler, der koster tusindvis af dollars pr. Dosis.
For dette niveau kan sundhedsplanen opgive den omkostningsdeling, der blev brugt på de lavere niveauer, og skifte til en møntsikring på alt fra 20% til 50%. Samforsikringen med de dyreste lægemidler giver forsikringsselskabet mulighed for at begrænse sin økonomiske risiko ved at flytte en større del af lægemidlets omkostninger tilbage til dig. Dette kan være forvirrende, da de fleste af dine recepter kræver en fast kopi, men de dyreste recepter, lægemidler i topklasse, kræver en samforsikringsprocent i stedet for en kopi.
Som nævnt ovenfor har nogle sundhedsplaner separate fradragsberettigede receptpligtige lægemidler, og nogle tæller alle udgifter (inklusive receptpligtige lægemidler) i den samlede fradragsberettigede plan. I disse scenarier skal du opfylde fradragsberettigelsen, inden sundhedsplanen begynder at betale en del af dine lægemiddelomkostninger, selvom du får sundhedsplanens forhandlede sats for recepterne.
Hvis du står over for muligheden for at skulle betale tusindvis af dollars om måneden for specialmedicin, vil du være glad for at vide, at når du har opfyldt din plan's maksimale lomme for året, starter din sundhedsplan betaler 100% af udgifterne til medicin resten af året.
Medmindre din plan er bedstemor eller bedstefar, kan maksimalt ude af lommen ikke være højere end $ 8.150 i 2020 (disse grænser gælder for en enkelt person; hvis mere end en person i din familie har brug for lægehjælp, er den samlede grænse dobbelt så høj ).
Et ord fra Verywell
Coinsurance vs. copay kan være forvirrende, men at forstå forskellen mellem copay og coinsurance betyder, at du er bedre rustet til at vælge en sundhedsplan, der lever op til dine forventninger, budget til medicinske udgifter og få fejl i dine medicinske regninger.
-hearing-tests.jpg)
.jpg)
