Hvad betyder det, hvis pleje er 'udelukket fra fradragsberettiget'?

Hvad betyder det, når sundhedspleje er "udelukket fra fradragsberettiget" eller "ikke underlagt fradragsberettiget"? Det er et spørgsmål, som nogle læsere havde som svar på en Commonwealth Fund-analyse af individuelle markeds sundhedsplaner, der blev solgt i stater, der bruger Healthcare.gov.

Det er let at se, hvordan dette kan være forvirrende, da "udelukket" også er et ord, der bruges til at beskrive tjenester, der overhovedet ikke er omfattet af en sundhedsplan (f.eks. Infertilitetsbehandling i stater, der ikke kræver det ).

"Ikke underlagt fradragsberettiget" = Du betaler mindre

Men når en tjeneste ikke er underlagt fradragsberettiget, betyder det, at du faktisk har fået detbedredækning for denne tjeneste. Alternativet er, at tjenesten er underlagt fradragsberettiget, hvilket betyder, at du betaler fuld pris, medmindre du allerede har opfyldt din fradragsberettigede for året.

For at præcisere betyder "fuld pris", når den netværksforhandlede rabat er anvendt. Så hvis en specialist har et normalt gebyr på $ 250, men dit sundhedsforsikringsselskab har forhandlet en sats på $ 150, ville "fuld pris" betyde, at du ville betale $ 150.

For at få mening ud af alt dette er det vigtigt at forstå den terminologi, der bruges til at beskrive sundhedsplaner. Copay er ikke det samme som møntsikring. Fradragsberettiget er ikke det samme som maksimalt uden lomme. Præmier tælles ikke med i dine out-of-pocket omkostninger (selvom du skal medtage dem, når du laver matematikken for at sammenligne planer).

Det er også vigtigt at forstå den overkommelige plejelovs væsentligste sundhedsmæssige fordele, som er dækket af alle individuelle og små gruppers sundhedsplaner med ikrafttrædelsesdatoer januar 2014 eller senere. Hvis du har dækning under en lille gruppe eller individuel plan, der ikke er ikke bedstefar eller bedstemor, en behandling, der falder ind under paraplyen for en af ​​de væsentlige sundhedsmæssige fordele, er dækket af din plan (hver stat har sin egen definition af nøjagtigt, hvilke tjenester der skal dækkes for hver vigtig sundhedsmæssig fordel, så specifikationerne varierer fra en stat til en anden).

Men "dækket" betyder bare, at fordelene ved din sundhedsplan gælder. Hvordan disse fordele fungerer afhænger af planens design:

• Du skal muligvis slet ikke betale noget (dette vil være tilfældet for forebyggende pleje, og det vil også være tilfældet, hvis du allerede har opfyldt din plan's maksimale lomme for året).
• Eller du bliver muligvis nødt til at betale en kopi (et fast gebyr, der er forudindstillet af din plan - måske $ 25 eller $ 50 eller $ 100, afhængigt af den pågældende behandling).
• Eller du skal muligvis betale den fulde pris for behandlingen (hvis du endnu ikke har opfyldt din egenandel).
• Eller du skal muligvis betale en procentdel af omkostningerne (samforsikring).

Alle disse muligheder tæller som "dækket". Sundhedsplandesign varierer fra en stat til en anden afhængigt af detaljerne i benchmarkplanen, der bruges til at etablere parametre for vigtige sundhedsmæssige fordele inden for staten.

Og nogle sundhedsplaner er kreative med, hvordan de designer deres dækning. Men uanset hvordan din plan er designet, det samlede beløbdubetale for dækkede tjenester i løbet af året tæller med i dit maksimale lomme. Det kan være en hvilken som helst kombination af kopier, fradragsberettiget og samforsikring, men når du har nået det årlige maksimale lomme, betaler din sundhedsplan 100% af alle dækkede tjenester resten af ​​året (bemærk at hvis du skift til en anden plan midt på året, dit maksimale out-of-pocket starter forfra med den plan).

Copays = lavere omkostninger på tidspunktet for service

Hvis din sundhedsplan har en række tjenester, der er dækket, men ikke underlagt fradragsberettiget, betyder det, at du betaler mindre for den pleje, end du ville, hvis tjenesten var underlagt fradragsberettiget. Hvis det var underlagt fradragsberettiget, ville du betale den fulde pris for tjenesten, forudsat at du ikke allerede havde opfyldt din fradragsberettigede (hvis du allerede havde opfyldt din fradragsberettigede, ville du betale enten en procentdel af omkostningen — møntsikring - eller overhovedet ikke noget, hvis du også allerede havde opfyldt dit maksimum uden for lommen).

Men hvis tjenesten ikke er underlagt fradragsberettiget, er du typisk ansvarlig for et forudbestemt copay i stedet for den fulde pris. Bemærk, at nogle tjenester - som forebyggende behandling og på nogle planer, generiske lægemidler - ikke er underlagt fradragsberettigede eller kopieres, hvilket betyder at du ikke behøver at betale noget for den pleje (alle planer, der ikke er bedstefar, skal dække visse præventive behandlinger uden omkostningsdeling, hvilket betyder, at patienten ikke betaler noget for den pleje - den er dækket af de præmier, der betales for at købe planen).

Et eksempel er 1.000 ord værd

Så lad os sige, at din sundhedsplan har $ 35 kopier for at se en primærlæge, men tæller specialistbesøg mod fradragsberettigelsen. Du har en fradragsberettiget $ 3.000 og et maksimalt $ 4.000 uden lomme. Og specialistens netværksforhandlede sats med dit sundhedsforsikringsselskab er $ 165.

Lad os sige, at du har tre besøg på din PCP i løbet af året og to besøg hos en specialist. Dine samlede omkostninger for PCP-besøg er $ 105, og dine samlede omkostninger for specialbesøg beløber sig til $ 330, da du betaler fuld pris.

På dette tidspunkt har du betalt $ 330 til din fradragsberettigede (i næsten alle planer tæller kopier ikke med til fradragsberettigelsen), og du har betalt $ 435 mod dit maksimale lomme ($ 330 plus $ 105).

Lad os sige, at du er i en ulykke inden årets udgang, og ender på hospitalet i en uge. Indlæggelsesgebyrer gælder for fradragsberettigelsen, og din plan betaler 80%, efter at du har betalt fradragsberettiget, indtil du har nået dit maksimale lomme.

For hospitalsopholdet skulle du betale $ 2.670 i fradragsberettigede gebyrer ($ 3.000 minus de $ 330, som du allerede havde betalt for specialbesøg). Derefter skal du betale 20% af de resterende gebyrer, indtil det samlede beløb, du har betalt for året, var nået $ 4.000. Da du havde betalt disse tre PCP-kopier på i alt $ 105, behøver du kun betale $ 895 i mønterforsikringsgebyrer for hospitalsopholdet for at komme ud af lommen maksimalt.

Sådan ser matematikken ud, når det hele blev sagt og gjort:

• $ 330 + $ 2.670 = $ 3.000 fradragsberettiget opfyldt
• $ 105 (copays) + $ 895 (coinsurance) = yderligere $ 1.000 i gebyrer for året
• $ 3.000 + $ 1.000 (fradragsberettiget plus alle andre udgifter uden lomme) = $ 4.000
• $ 4.000 er maksimalt ude af lommen på din plan, hvilket betyder, at alle andre dækkede tjenester resten af ​​året vil blive dækket fuldt ud af din sygesikringsplan, forudsat at du forbliver med den samme plan resten af ​​året.

Hvis din helbredsplan havde udsat fradragsberettigede PCP-besøg, ville du også have betalt fuld pris for dem (lad os sige $ 115 hver). I så fald ville du have været op til $ 675 i gebyrer, der gælder for fradragsberettigelsen inden dit hospitalsophold ($ 345 for PCP-besøg plus $ 330 for specialbesøg). Du ville stadig have endt med de samme $ 4.000 i out-of-pocket omkostningerefterhospitalsopholdet.

Men hvis ulykken ikke var sket, og du ikke var havnet på hospitalet, ville dine samlede omkostninger for året have været højere på planen med PCP-besøg underlagt fradragsberettiget ($ 675 i stedet for $ 435). Hvis du ender med at møde dit maksimale lomme for året, betyder det ikke noget på den ene eller den anden måde. Men hvis du ikke ender med at opfylde dit maksimale lomme - og de fleste mennesker ikke gør det - betaler du normalt mindre, når din plan har tjenester, der ikke er fradragsberettiget.

Resumé

Gå ikke i panik, når du finder ud af, at tjenester ikke er underlagt fradragsberettiget. Så længe de er dækket af din plan, betyder det bare, at du betaler mindre for disse tjenester, end du ville, hvis de var underlagt fradragsberettiget.

Hvis du har en kronisk, alvorlig sygdom, der kræver omfattende medicinsk behandling, er der en god chance for, at du møder dit maksimale ude af lommen for året uanset plandesignet, og du finder måske ud af, at en plan med en lavere out-of-pocket maksimum vil være gavnligt for dig, på trods af at det kommer med en højere præmie.

Men folk, der har brug for en masse sundhedstjenester, kan også finde ud af, at de planer, der er tilgængelige for dem, har lignende out-of-pocket-grænser, især hvis de sammenligner planer, der tilbydes af en arbejdsgiver: Der kan være en mulighed med en høj fradragsberettiget og en anden med en lav fradragsberettiget, men de to planer kan have lignende begrænsninger på det samlede udgiftsbeløb for året (med udgifterne til den lavere fradragsberettigede plan kommer mere fra copays og møntsikring). Så for en person, der har behov for omfattende pleje, kan de samlede omkostninger for året - inklusive præmier og udgifter til lægehjælp - ende med at blive lavere under en højere fradragsberettiget plan, da præmiedelen af ​​omkostningerne vil være lavere . Dette er undertiden lidt kontraintuitivt, især da folk har en tendens til at antage, at højere fradragsberettigede planer kun passer godt til unge, sunde mennesker. Men det er ikke altid tilfældet, og det er vigtigt at virkelig se på, hvor meget hver plan sandsynligvis vil koste i løbet af året, inklusive både præmier og udgifter til lomme, når der er behov for lægehjælp.

Hvis du er sund og ikke ender med at opfylde din plan's maksimale lomme - eller endda fradragsberettigede - at have fordele, der ikke er omfattet af fradragsberettiget, betyder det bare, at dit sundhedsforsikringsselskab begynder at betale for en del af din pleje hurtigere, end de ville, hvis alle tjenesterne var fradragsberettigede. Fordi ellers skulle du betale den fulde pris, indtil fradragsberettigelsen blev opfyldt, hvilket muligvis slet ikke sker i et givet år.

Når det er sagt, jo flere tjenester, der er udelukket fra fradragsberettigede, jo højere har præmierne tendens til at være.