Når det gælder pleje af børn, definerer Medicaid, hvad der skal til for at holde dem sunde. I 1967 etablerede den føderale regering programmet Early and Periodic Screening, Diagnostic and Treatment (EPSDT) med følgende effekter:
- Tidlig og periodisk screening: Hvert barn har adgang til forebyggende og velpleje, der forekommer efter en fastlagt tidsplan. Målet er at opdage problemer tidligt, så de kan rettes hurtigere. Tjenester omfatter, men er ikke begrænset til, tandpleje, høretest, vaccinationer, blyscreening, mental sundhedstjenester og synsscreening.
- Diagnose: For alle screeningstest, der er borderline eller positive, kræver EPSDT, at Medicaid gennemfører yderligere test for at bekræfte en diagnose.
- Behandling: For enhver bekræftet diagnose kræver EPSDT, at staten betaler for nødvendig behandling, uanset om denne fordel normalt ikke ville være dækket af Medicaid.
EPSDT er en mandatfordel, der sætter forebyggende og wellness-pleje i centrum for børn. Det er hver stats ansvar at give denne fordel til børn og unge, der er tilmeldt Medicaid-programmet, indtil de er 21 år. Stater kan også vælge at bruge det som plejestandard for børn, der er tilmeldt deres børns sundhedsforsikringsprogram (CHIP). Nogle stater bruger dog en anden standard til CHIP-programmet.
Hvad du behøver at vide om CMS-formular 416
Stater rapporterer om deres deltagelse og overholdelse af EPSDT ved at udfylde en formular kaldet CMS Form 416 hvert år. Formularen opdeler Medicaid-befolkningen i forskellige aldersgrupper og spørger derefter, hvor mange af disse børn, der fik en særlig screening eller behandling i det år.
CMS Form 416 giver den føderale regering mulighed for at holde styr på hver stats præstationer. Oplysningerne kunne bruges til at se, hvor (eller hvis) stater falder bagefter og kunne være en mulighed for at vejlede dem mod forbedringer med hensyn til at yde den nødvendige pleje. Problemet er, at dataene indsamles, men ikke udnyttes til deres potentiale.
Når stater ikke udfylder CMS-formular 416, eller når de mangler at opfylde EPSDT-standarder, straffes de ikke af Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS).
Forbedring af EPSDT sker ikke, fordi den føderale regering håndhæver sine love. Forbedring sker, fordi folket står op for sig selv. Der er anlagt en række gruppesager mod forskellige stater for at kræve den pleje, de blev lovet. Mens områderne i EPSDT er kommet til kort, er tandpleje, blyscreening og mental sundhedstjenester dem, hvor den mest lovlige handling er blevet truffet.
Hvor EPSDT mislykkes i tandpleje
En sund mund er afgørende for at opretholde korrekt ernæring og psykologisk velvære. Desværre er tandabscesser et af de mest almindelige problemer, børn står over for.
I 2014 modtog kun 48% af de støtteberettigede børn på Medicaid forebyggende tandpleje, og da der blev identificeret et problem, modtog kun 22% behandling for denne tilstand.
Selv når man ser på det bedste af det bedste, hvor alle stater og District of Columbia rapporterer, er det kun 13 stater - Arkansas, Colorado, Connecticut, District of Columbia, Georgia, Illinois, Maryland, Massachusetts, Nebraska, South Carolina, Texas, Vermont og Washington - udførte med en beskeden sats på 51 til 62% for forebyggende tandpleje.
Når det kommer til behandling, er tallene endnu mindre imponerende. De mest effektive stater, der spænder fra 25 til 52% overholdelse, inkluderer Arkansas, Colorado, Connecticut, Idaho, Massachusetts, Mississippi, New Jersey, New Mexico, Oklahoma, Texas, Virginia, Washington og West Virginia.
Hvor EPSDT mislykkes i blyscreening
Eksponering for bly kan føre til alvorlige sundhedsmæssige konsekvenser lige fra anæmi til adfærdsmæssige og neurologiske lidelser. EPSDT kræver, at børn, der er tilmeldt Medicaid, screenes for bly i deres blod ved 12 måneder og 24 måneder.
Desværre, efter at føderal finansiering til Center for Disease Control and Prevention's Healthy Homes and Lead Poisoning Prevention Program sluttede i 2012, har færre stater leveret de ønskede data til regeringen.
Medicaid-data for 2015 viser, at kun 38% af børnene blev screenet for blodblyniveauer som krævet af EPSDT-mandatet.
National Committee for Quality Assurance (NCQA), en nonprofitorganisation, offentliggjorde data, der estimerede, at kun 66% af de 2-årige børn, der var indskrevet i Medicaid, blev screenet for blyniveauer i løbet af de sidste 2 år.
Hvor EPSDT mislykkes i Mental Health Services
Når et barn mellem 6 og 20 år er blevet indlagt på grund af en psykisk sygdom, er adgang til fortsat adfærdsmæssig og mental sundhedstjeneste afgørende. EPSDT kræver, at disse børn ses i opfølgning inden for 7 dage efter deres udskrivning på hospitalet.
For 2014 blev der i gennemsnit kun set 44% af børnene i opfølgning inden for 7 dage og 65% inden for 30 dage efter indlæggelse på grund af en psykisk sygdom.
Stater, der optræder øverst i klassen til den 7-dages opfølgning på 62 til 76%, inkluderer Iowa, Kansas, Maine, Massachusetts, Nevada, New York, Oregon, Rhode Island og Vermont, men når det kommer til de 30 -dages opfølgning, bytt Iowa ud til Indiana. Sidstnævnte gruppe udførte med 78 til 91%.
Mange medikamenter, især stimulanser, der bruges til at behandle opmærksomhedsunderskud hyperaktivitetsforstyrrelse har bivirkninger. EPSDT kræver, at børn, der har ordineret disse lægemidler, skal ses inden for 30 dage efter start af medicinen (indledningsfase), og at de derefter ses to gange inden for de næste 9 måneder (fortsættelses- og vedligeholdelsesfase).
For 2014 var staterne kun i gennemsnit 44% succesrate for indledningsfasen og 57% for fortsættelses- og vedligeholdelsesfasen.
For indledningsfasen presterede Arkansas, Connecticut, Maine, New York, Ohio, Oklahoma, Oregon og Rhode Island og Vermont højest med 53 til 69%, mens fortsættelses- og vedligeholdelsesfasen nåede højere succesrater fra 63 til 84% i Arkansas , Connecticut, Maine, New York, Ohio, Rhode Island, Vermont og West Virginia.
Fremtiden for Medicaid
EPSDT kæmper allerede. Stater mangler ikke at give plejen børn fra familier med lav indkomst og baggrunde har brug for og fortjener, og den føderale regering har endnu ikke taget skridt.
Det ser ud til, at denne tendens sandsynligvis ikke vil forbedre sig snart.
Trump-administrationen har føderal finansiering til Medicaid i sit hårkors. Den foreslåede amerikanske sundhedslov, som den blev navngivet i US Repræsentanternes Hus, ville have reduceret føderal finansiering til Medicaid med $ 800 milliarder i løbet af 10 år, hvilket påvirker en stats evne til ikke kun at give EPSDT-fordele, men Medicaid-fordele som helhed. Selv om denne lovgivning, senere kaldet Better Care Reconciliation Act, ikke kunne afstemme i senatet, skaber den præcedens for at defundere Medicaid.En anden lov kan blive foreslået i stedet for.
Dette efterlader amerikanerne til at klare sig selv. Klassesager har tvunget staternes hænder til at gøre det rigtige. Her er nogle af de mere fremtrædende retssager, der er kommet i spil de seneste år.
- Emily Q. vs. Bonta (Californien)
- Florida Pediatric Society / Florida-kapitel i American Academy of Pediatrics v. Levine (Florida)
- G.D. vs. Riley (Ohio)
- N.B. mod Norwood (Illinois)
- Salazar vs. District of Columbia (District of Columbia)
Med Medicaid-finansiering i fare kan du forvente flere gruppesager i fremtiden.
Et ord fra Verywell
Den føderale regering fastsatte EPSDT-mandatet for at sikre, at børn på Medicaid modtager vigtig kvalitetsforebyggende behandling. Der gøres dog ikke meget for at sikre, at stater lever op til dette løfte. Hvis dit barn nægtes pleje under Medicaid, skal du gøre dette opmærksom på din stats sundhedsministerium. Hvis du fortsætter med at finde mangler, kan det være i din bedste interesse at se, om der er en gruppesøgsmål i din tilstand til at løse problemet.
