Definition af forhåndsgodkendelse i sundhedsforsikring

Forhåndsgodkendelse sker, når dit sundhedsforsikringsselskab accepterer, at en medicinsk service, du skal have, er medicinsk nødvendig og dækket af betingelserne i din politik.

Men forhåndsgodkendelse, som også kan kaldes forudgående autorisation, forhåndsgodkendelse eller præcertificering, betyder ikke, at dit forsikringsselskab garanterer, at de betaler for tjenesten - et krav skal stadig indgives, efter at tjenesten er leveret, og krav garanteres ikke at blive betalt.

Hvis dit forsikringsselskab kræver forhåndsgodkendelse for visse tjenester, og du har en af ​​disse tjenester uden at få forhåndsgodkendelse, kan dit forsikringsselskab afvise kravet på grund af manglende forhåndsgodkendelse - selvom de ellers ville have dækket omkostningerne.

Dette betyder, at du eller din læge skal kontakte dit forsikringsselskab for at få deres godkendelseforudgående til at modtage pleje. Reglerne om forhåndsgodkendelse varierer fra et sundhedsforsikringsselskab til et andet, men jo dyrere tjenesten er, desto mere sandsynligt er det, at forsikringsselskabet vil kræve forudgående godkendelse. Så det er mere sandsynligt, at ting som kirurgi eller hospitalsbesøg har brug for forhåndsgodkendelse end et simpelt kontorbesøg. Men hvis du er i tvivl, er det bedst at kontakte dit forsikringsselskab på forhånd for at få nogen form for sundhedspleje.

Hvis du får pleje fra en læge eller et anlæg i netværket, vil de normalt være i stand til at gennemføre forudgodkendelsesprocessen på dine vegne. Men hvis du går uden for din plan netværk (og antager, at din plan dækker nogle af omkostningerne ved pleje uden for netværket), skal du muligvis selv organisere forudgående godkendelsesprocessen. I begge situationer er det bedst at dobbelttjekke med din forsikringsplan, før du modtager pleje, for at sikre dig, at alt relateret til din forhåndsgodkendelse er afsluttet efter behov, da det er dig, der i sidste ende vil sidde fast med regningen hvis et krav afvises på baggrund af, at der ikke er opnået forhåndsgodkendelse.

Også kendt som: Præcertificering eller forudgående godkendelse.

Der er flere grunde til, at en sundhedsforsikringsudbyder kræver forhåndsgodkendelse. De vil sikre, at:

1. Den service eller det lægemiddel, du anmoder om, er virkelig medicinsk nødvendigt (for eksempel kan lægemidler, der typisk bruges til behandling af kosmetiske tilstande, have en højere grad af krav om forudgående godkendelse, idet forsikringsselskabet skal sørge for, at stoffet bliver ordineret til behandling af en medicinsk tilstand snarere end kosmetisk).

2. Tjenesten eller stoffet følger opdaterede anbefalinger for det medicinske problem, du har at gøre med, og vil ikke interagere negativt med en anden behandling eller medicin, du modtager.

3. Proceduren eller lægemidlet er den mest økonomiske behandlingsmulighed, der er tilgængelig for din tilstand. For eksempel behandler Drug C (billig) og Drug E (dyrt) begge din tilstand. Hvis din læge ordinerer lægemiddel E, vil din sundhedsplan måske vide, hvorfor lægemiddel C ikke fungerer lige så godt. Hvis du og din læge kan vise, at lægemiddel E er en bedre mulighed, enten generelt eller under dine specifikke omstændigheder, kan det blive godkendt på forhånd. Hvis der ikke er nogen medicinsk grund til, at lægemiddel E blev valgt frem for billigere lægemiddel C, kan din sundhedsplan muligvis nægte at godkende lægemiddel E eller kræve, at du først prøver lægemiddel C og ser, om det virker. Hvis det ikke gør det, vil de overveje at godkende lægemiddel E. Denne prøve-det-billigere-lægemiddel-første tilgang er kendt som trinbehandling.

4. Tjenesten duplikeres ikke. Dette er et problem, når flere specialister er involveret i din pleje. For eksempel kan din lungelæge muligvis bestille en CT-scanning af brystet uden at indse, at du for kun to uger siden havde fået en CT-bryst-CT bestilt af din kræftlæge. I dette tilfælde godkender dit forsikringsselskab ikke den anden scanning, før den sørger for, at din lungelæge har set den scanning, du havde for to uger siden, og mener, at en yderligere scanning er nødvendig.

5. En løbende eller tilbagevendende tjeneste hjælper dig faktisk. Hvis du f.eks. Har haft fysioterapi i tre måneder, og du anmoder om tilladelse i yderligere tre måneder, hjælper fysioterapi faktisk? Hvis du gør langsomme, målelige fremskridt, kan de yderligere tre måneder muligvis forhåndsgodkendes. Hvis du overhovedet ikke gør nogen fremskridt, eller hvis PT faktisk får dig til at føle dig værre, godkender din sundhedsplan muligvis ikke yderligere PT-sessioner, før den taler med din læge for bedre at forstå, hvorfor han eller hun tænker yderligere tre måneder af PT hjælper dig.

Forudgående godkendelse og forbrugerbeskyttelse

Forgodkendelse er en vigtig del af omkostningskontrol og bruges af de fleste sundhedsforsikringsselskaber, herunder offentlige programmer som Medicaid og Medicare. Men der er regler på plads for at sikre, at sundhedsplaner imødekommer anmodninger om forhåndsgodkendelse rettidigt. I henhold til føderale regler (som gælder for alle planer, der ikke er bedstefar), skal sundhedsplaner træffe afgørelser om forhåndsgodkendelse inden for 15 dage for ikke-presserende pleje og inden for 72 timer for procedurer eller tjenester, der betragtes som presserende.

Og mange stater har endnu stærkere forbrugerbeskyttelse med hensyn til forhåndsgodkendelsesregler for sundhedsplaner. Som et eksempel vedtog Kentucky lovgivning i 2019, der kræver, at forsikringsselskaber reagerer på anmodninger om forhåndsgodkendelse inden for 24 timer for presserende medicinske behov og inden for fem dage for ikke-presserende situationer.

Men American Medical Association har længe bemærket, at krav til forhåndsgodkendelse er "byrdefulde og barrierer for levering af den nødvendige patientbehandling." I 2018 sluttede AMA sig med flere andre organisationer, herunder Amerikas Health Insurance Plans (AHIP), for at offentliggøre en konsensuserklæring om reformer af systemet med forudgående godkendelse. Men en undersøgelse af læger, der blev gennemført i slutningen af ​​2018, viste, at de fleste af bestemmelserne i konsensusudtalelsen endnu ikke var implementeret på et bredt grundlag på det tidspunkt.

Og ifølge en anden nyere AMA-erklæring fortsatte dette med midten af ​​2020. AMA's erklæring bad Kongressen om at tage skridt til at forbedre gennemsigtighed og standardisering af forudgående godkendelse, men den lovgivning, som AMA nævnte, H.R.3107, gik ikke ud af komitéen i lovgivningsmødet i 2020.

Forbedring af den forudgående godkendelsesproces er fortsat et problem, som AMA og dets lægemedlemmer arbejder på at løse. Der er bekymring for, at kravene til forhåndsgodkendelse er belastende for patienter og læger, forårsager forstyrrelser i patientplejen og ikke altid er klare (flertallet af læger rapporterede, at det var "vanskeligt at afgøre", om en given behandling krævede forudgående godkendelse. ).

Men på den anden side skal sundhedsforsikringsselskaber have mekanismer til at holde udgifterne i skak, og at eliminere krav til forhåndsgodkendelse helt kan potentielt resultere i run-away omkostninger, især for tjenester som billeddannelse og specialmedicin. Interessenter arbejder på at finde en solid mellemgrund, der sætter patientpleje først, men foreløbig er forhåndsgodkendelse meget en del af det amerikanske sygesikringssystem.