Hvad en udbyder af netværk betyder

En udbyder uden for netværket er en, der ikke har indgået kontrakt med dit forsikringsselskab om refusion til en forhandlet sats.

Nogle sundhedsplaner, som HMO'er og EPO'er, refunderer overhovedet ikke udbydere af netværk (undtagen i nødsituationer), hvilket betyder, at du som patient er ansvarlig for det fulde beløb, som din læge opkræver, ikke i dit forsikringsselskabs netværk. Andre sundhedsplaner dækker udbydere uden for netværket, men dine out-of-pocket omkostninger ville være højere, end det ville være, hvis du så en udbyder i netværket.

In-Network Versus Out-of-Network-udbydere

En udbyder i netværket er en læge eller et hospital, der har underskrevet en kontrakt med dit forsikringsselskab og accepterer at acceptere forsikringsselskabets nedsatte satser. For eksempel kan lægen opkræve $ 160 for et kontorbesøg, men de har aftalt at acceptere $ 120 som fuld betaling, når en patient med XYZ-forsikring modtager behandling (og de har muligvis accepteret at acceptere $ 110 som fuld betaling) når en patient har ABC-forsikring). Så hvis patienten har en kopi på $ 30, betaler forsikringsselskabet $ 90, og lægen afskriver de resterende $ 40, da det er over netværksforhandlede sats (det er det oprindelige $ 160-gebyr, reduceret med $ 40 for at få det ned til netværksforhandlet sats på $ 120; dette beløb opdeles derefter mellem patienten og deres forsikring, hvor patienten betaler $ 30 copay og forsikringsplanen betaler den anden $ 90).

En udbyder uden for netværket har derimod ingen kontrakt eller aftale med dit forsikringsselskab (i de fleste tilfælde vil de være i netværket med andre forsikringsplaner, selvom de er uden for -netværk med din forsikring). Så hvis de fakturerer $ 160, forventer de at opkræve hele $ 160. Din forsikringsplan betaler muligvis en del af regningen, hvis planen inkluderer dækning uden for netværket. Men du vil være på krogen for hvad der ikke er dækket af din forsikring - hvilket er det fulde beløb, hvis din plan kun dækker pleje i netværket.

Hvorfor er din læge ikke i dit forsikringsselskabs netværk?

Din læge anser muligvis ikke dit forsikringsselskabs forhandlede satser for tilstrækkelige - dette er en almindelig grund for forsikringsselskaber til ikke at tilslutte sig bestemte netværk.

Men i nogle tilfælde foretrækker forsikringsselskabet at holde netværket relativt lille, så det har et stærkere grundlag for forhandling med udbydere.Hvis det er tilfældet, kan det være, at din læge ville være villig til at slutte sig til netværket, men forsikringsselskabet har ikke tilgængelige netværksåbninger for de tjenester, som din læge tilbyder.

Mange stater har imidlertid implementeret "enhver villig udbyder" -lov, der forhindrer forsikringsselskaber i at blokere udbydere fra netværket, så længe de er villige og i stand til at opfylde forsikringsselskabets netværkskrav. Stater kan indføre "enhver villig udbyder" -regler for sundhedsplaner, der er reguleret af staten, men selvforsikrede planer (som typisk bruges af meget store forsikringsselskaber) er underlagt føderal regulering snarere end statsregulering, så "enhver villig udbyder "regler gælder ikke for disse planer.

Sådan ved du, hvilke udbydere der er uden for netværket

Sundhedsforsikringsselskaber har netværksmapper, der viser alle de medicinske udbydere, der er i netværket. Hvis en udbyder ikke er på listen, vil de generelt være uden for netværket. Men det er også en god ide at ringe direkte til udbyderen og spørge, om de er i netværket med din forsikringsplan.

Det er vigtigt at forstå her, at et bestemt forsikringsselskab sandsynligvis vil have forskellige typer dækning tilgængelig i din stat, og netværkene kan variere fra en type dækning til en anden. For eksempel kan et forsikringsselskabs arbejdsgiverstøttede planer bruge et mere omfattende netværk end deres individuelle markedsplaner. Så hvis du ringer til et lægekontor for at se, om de tager din forsikringsplan, skal du være mere specifik end bare at sige, at du har "Anthem" eller "Cigna", da det er muligt, at lægen er i nogle netværk for disse forsikringsselskaber, men ikke dem alle.

Årsager til brug af sundhedsvæsen uden for netværket

Selvom det i første omgang måske koster flere penge, kan der være tidspunkter, hvor du måske finder det nødvendigt eller endda tilrådeligt at bruge en udbyder uden for netværket.

Nogle gange har du intet valg, eller det er bare fornuftigt at vælge en sundhedsudbyder, der ikke er netværk. Nedenfor er en liste over de scenarier, hvor du muligvis kan appellere til dækning i netværket, eller det kan automatisk tildeles (afhængigt af omstændighederne kan du indgive en netværksappel inden eller efter du søger lægehjælp; her er et eksempel af et netappelbrev, der er sendt, efter at et krav er afvist på grund af netværksrestriktioner):

Nødsituationer: I en presserende situation skal du søge den nærmeste tilgængelige hjælp. The Affordable Care Act (ACA) kræver, at forsikringsselskaber dækker akut pleje, som om det er i netværket, uanset om nødhjælp opnås i et in-netværk eller uden for netværket. netværkets akutrum og læger kan stadig sende dig en balanceregning, og saldofakturering er ikke begrænset af ACA (selvom nogle stater har begrænset det). Hvis det ikke virkelig er en nødsituation, behandles dit besøg ikke som behandling i netværket; du skal gå til en overdækket udbyder i stedet.

Specialiseret pleje: Hvis du har en sjælden lidelse, som ingen specialist er inkluderet i din plan, kan pleje uden for netværket være afgørende.

Ændring af udbydere vil bringe dit helbred i fare: Hvis du er midt i behandlingen af ​​alvorlige eller livssynsproblemer, og din udbyder forlader netværket, kan det være i din bedste interesse at fortsætte den pleje ved at gå ud af netværket. Du kan appellere til fortsat dækning i netværket i en kort periode eller et bestemt antal besøg.

Udenfor bypleje: Hvis du har brug for lægehjælp, når du er væk hjemmefra, skal du muligvis gå ud af netværket, men nogle forsikringsselskaber håndterer dit besøg hos en ikke-deltagende udbyder, som om det var i netværket. In-netværksudbydere kan være tilgængelige, men hvis det ikke er en nødsituation, er det bedst at kontakte dit forsikringsselskab først for at finde ud af det.

Nærhedsspørgsmål: ACA kræver, at forsikringsselskaberne opretholder udbydernetværk, der er tilstrækkelige baseret på den afstand og tid, som medlemmerne skal rejse for at nå ud til en lægeudbyder, men retningslinjerne for, hvad der er passende, varierer fra land til stat. bor i et landdistrikt, og der er ingen realistisk adgang til en netværksudbyder i dit område, dit fortsatte helbred kan afhænge af at bruge en ikke-deltagende læge. I disse tilfælde kan du muligvis appellere for at få dækning for en udbyder uden for netværket i dit område.

Naturkatastrofer: Oversvømmelser, udbredte brande, orkaner og tornadoer kan ødelægge medicinske faciliteter og tvinge folk til at evakuere til andre områder, hvor de skal søge sundhedspleje. Nogle gange kan disse patienter være berettigede til in-netpriser som en del af en nødsituation fra staten eller den føderale regering.

Udbydere uden for netværket kan stadig fakturere dig, selvom din forsikring dækker noget af prisen

Det er vigtigt at bemærke, at selvom dit forsikringsselskab behandler din pleje uden for netværket, som om det er i netværket, kræver føderal lovgivning ikke, at leverandøren uden for netværket accepterer dit forsikringsselskabs betaling som fuld betaling.

Lad os for eksempel sige, at dit forsikringsselskab har en "rimelig og sædvanlig" sats på $ 500 for en bestemt procedure, og at du allerede har opfyldt din fradragsberettigede i netværket. Derefter ender du i en situation, hvor en udbyder uden for netværket udfører proceduren, men det er et af scenarierne beskrevet ovenfor, og dit forsikringsselskab accepterer at betale $ 500. Men hvis udbyderen uden for netværket opkræver $ 800, kan de stadig sende dig en regning for de andre $ 300.

Dette kaldes balance fakturering, og det er generelt lovligt, hvis udbyderen ikke er i din sundheds plan netværk.

Mange stater har tacklet dette problem i scenarier, hvor patienten enten søgte akut pleje eller gik til et medicinsk anlæg i netværket og ikke var klar over, at nogle af udbyderne på anlægget ikke var i netværket. Dette kan ske med udbydere, der overhovedet ikke interagerer med patienten, såsom radiologer, eller udbydere, der primært interagerer med patienten, når de ikke er opmærksomme på de tjenester, der udføres, såsom anæstesiologer eller assisterende kirurger.

Nogle stater har indført meget omfattende reformer for at beskytte patienter i disse scenarier, mens andre har pålagt mere beskeden beskyttelse, undertiden begrænset til blot at informere patienten om, at balancefakturering kan (og sandsynligvis vil) være et problem, men ikke forbyde det. Og andre stater har ikke truffet nogen handling i dette spørgsmål og efterladt patienter, der er fanget uforvarende og sidder fast midt i det, der i det væsentlige svarer til betalingstvist mellem en lægeudbyder og et forsikringsselskab. Som det altid er tilfældet, statsbaseret sundhedsforsikringsbestemmelser gælder ikke for selvforsikrede sygeforsikringsplaner - som dækker størstedelen af ​​mennesker, der har arbejdsgiver-sponsoreret sundhedsforsikring.

Regler for tilstrækkelighed til netværk

ACA og relaterede regler har implementeret regler, der gælder for planer, der sælges i børsen for sundhedsforsikring. Disse planer er nødvendige for at opretholde tilstrækkelige netværk og opdaterede netværksmapper, der er let tilgængelige online. Men i 2017 begyndte Trump-administrationen at henvise til staterne for bestemmelse af netværksdækning, hvilket svækkede håndhævelsen af ​​netværksdækningsstandarder. Og i årene, siden ACA-kompatible planer først blev tilgængelige, er netværkene indsnævret i et forsøg på at få styr på sundhedsudgifter. Så for folk, der køber dækning på det enkelte marked, er netværk generelt mindre end tidligere, hvilket gør det vigtigt for tilmeldte at dobbelttjekke netværket af enhver plan, de overvejer, hvis de har en læge, som de vil fortsætte med at se .

I markederne for små grupper og store grupper har stater også evnen til at gennemgå planoplysninger for at sikre, at netværkene er tilstrækkelige. Men især i det store koncernemarked har arbejdsgiverne en tendens til at have betydelig gearing, når de arbejder med forsikringsselskaber for at sikre, at de planer, de vil tilbyde deres medarbejdere, har tilstrækkelige udbydernetværk.