Hvad er sundhedsforsikring uden for børsen?

"Off-exchange" sundhedsforsikring henviser til sundhedsforsikring, der ikke købes gennem din stats sundhedsforsikringsudveksling. Hver stat har en officiel udveksling, der er oprettet i henhold til loven om overkommelig pleje. De fleste af dem drives af den føderale regering (i fællesskab af staten og den føderale regering) og bruger HealthCare.gov-tilmeldingsplatformen.

Imidlertid driver 12 stater plus District of Columbia deres egne sygesikringsudvekslinger og har tilmeldingswebsteder, der ikke er Healthcare.gov. Hvis du køber din sundhedsforsikring gennem sundhedsforsikringsudvekslingen i din stat (alene eller med hjælp fra en mægler eller tilmeldingsrådgiver) betragtes det som en "on-exchange" plan. Hvis du køber det direkte fra forsikringsselskabet (alene eller ved hjælp af en mægler), er det uden for børs. Selvom som beskrevet nedenfor er nogle webmæglere i stand til at tilmelde klienter til børsplaner ved hjælp af deres egne hjemmesider via regeringens direkte tilmeldingsproces.

Baggrund

Forskellen mellem sundhedsforsikring uden for børsen kan til tider være forvirrende. For det første er det vigtigt at forstå, at der kun er en officiel børs (også kendt som en markedsplads) i hver stat. Du kan finde din stats udveksling ved at vælge din stat på Healthcare.gov.

Du kan komme på tværs af private børser eller andre enheder, der refererer til sig selv som en sundhedsforsikringsbørs eller markedsplads, men hvis de ikke er den officielle børs i din stat, vil planen blive betragtet som en plan uden for børsen.

Det er dog også vigtigt at forstå, at online-mæglere kan bruge HealthCare.govs direkte tilmeldingsvej til at hjælpe deres kunder med at tilmelde sig sundhedsforsikring via mæglerens websted. Hvis du er i tvivl, så spørg masser af spørgsmål, men det er muligt at tilmelde dig en sundhedsforsikringsplan på udveksling via et tredjepartswebsted.

Hvis du køber en individuel / familiens store medicinske sundhedsforsikringspolice, vil den være fuldt ud i overensstemmelse med ACA, uanset om det er en plan for udveksling eller udveksling. Det samme gælder for mindre gruppe sundhedsforsikringsplaner.

Individuel / familie sundhedsforsikring

Hvis du køber din sygesikring alene, handler du på det enkelte marked. Dette kaldes undertiden det individuelle / familiemarked, da politikkerne kan dække en person eller flere familiemedlemmer.

Så længe den plan, du køber, er en individuel større medicinsk plan, skal den være i fuld overensstemmelse med loven om overkommelig pleje, uanset om du køber den on-exchange eller off-exchange. Bedstefar- og bedstemødrede planer betragtes teknisk som off-exchange planer, da de er individuel større medicinsk dækning og ikke er tilgængelige på udveksling. De kan dog ikke længere købes, da de er planer, der allerede var gældende fra 2010 eller 2013.

Bemærk, at kortvarig sundhedsforsikring ikke tæller som individuel større medicinsk dækning, selvom den er reguleret som større medicinsk dækning i nogle stater. Men kortvarig sundhedsforsikring er teknisk set en "off-exchange" sundhedsforsikringsplan, da den sælges uden for børsen. Kortvarige planer er ikke reguleret af ACA, så de behøver ikke at overholde nogen af ​​dens regler (selvom de er nødt til at overholde forskellige statslige regler, og kortsigtede planer er ikke tilgængelige i alle stater).

Hvis du handler efter en ny plan eller har en plan, der er købt siden 2014, er der flere vigtige ACA-parametre, der gælder for alle individuelle sundhedsforsikringer på markedet, både på og uden for børs:

• de er nødt til at dække ACA's væsentlige sundhedsmæssige fordele uden nogen årlige eller levetid dollargrænser for det beløb, som planen betaler
• de kan ikke have maksimalt ud af lommen (for dækket pleje i netværket), der overstiger de grænser, der fastlægges hvert år af den føderale regering (i 2020 kan grænsen uden for lommen ikke være mere end 8.150 $ for en person og 16.300 $ for en familie - i 2021 er det foreslåede loft $ 8.550 for en enkelt person og $ 17.100 for en familie, selvom dette endnu ikke er afsluttet)
• de kan ikke bruge medicinsk forsikring, hvilket betyder, at allerede eksisterende forhold skal dækkes, så snart planen træder i kraft, og en persons sygehistorie kan ikke bruges til at bestemme deres berettigelse til dækning eller deres præmier
• ældre ansøgere kan ikke blive opkrævet mere end tre gange så meget som en 21-årig
• alle individuelle / familieplaner, som et givent forsikringsselskab sælger, skal samles i den samme risikopulje - hvis et forsikringsselskab sælger planer både i bytte og udveksling, samles alle tilmeldte sammen, når forsikringsselskabet bestemmer, hvor meget præmier skal være; hvis den samme plan sælges både on-exchange og off-exchange, skal den sælges for den samme præmie.

Der er dog en advarsel, og den vedrører, hvordan forsikringsselskaber og statslige tilsynsmyndigheder har håndteret det faktum, at Trump-administrationen i slutningen af ​​2017 valgte at stoppe med at godtgøre forsikringsselskaberne for omkostningsfordelingsreduktioner. Sammenfattende kan folk, der ikke kvalificerer sig til premium-subsidier, finde ud af, at hvis de ønsker at købe en sølvplan, kan de få en lignende eller identisk plan uden for bytte for færre penge, end de skulle betale veksel .

ACA-tilskud kun tilgængelig på børsen

Der er en åbenlys forskel mellem on-exchange og off-exchange planer: subsidier. Præmiesubsidier (præmie skattefradrag) og reduktioner i omkostningsdeling (omkostningsdelingssubsidier) er kun tilgængelige, hvis du handler i børsen. Hvis du køber en plan uden for børsen, er der ingen måde at kræve subsidierne, hverken på forhånd eller på din selvangivelse.

Hvis du har dækning i bytte og betaler fuld pris (dvs. der betales ikke præmiesubsidier til dit forsikringsselskab på dine vegne i løbet af året), har du en chance for at kræve tilskuddet - som faktisk kun er en skattegodtgørelse - på din selvangivelse. Men igen, dette er kun tilfældet, hvis du havde dækning på børsen i løbet af året.

Off-exchange planer er generelt kun en rimelig mulighed for folk, der ved, at de ikke er berettigede til præmiesubsidier (eller omkostningsdelingsstøtte, selvom indkomstafskæringen for omkostningsdelingsstøtte er en smule lavere).

Før 2020 var der ingen måde at skifte fra en plan for ikke-børs til en børsplan, hvis din indkomst faldt midt i året og gjorde dig nyberettiget til præmiesubsidier. Det ændrede sig fra 2020 med en ny regel, der skaber en særlig tilmeldingsperiode for personer med dækning uden for børsen, der oplever et fald i indkomst, der gør dem subsidierede. Den særlige tilmeldingsperiode giver dem mulighed for at skifte til en on- udvekslingsplan, hvor de kan drage fordel af deres støtteberettigelse. (Statsdrevne børser er ikke påkrævet for at tilbyde denne mulighed, så du vil kontrollere, om din gør det, hvis du er i en stat, der driver sin egen udveksling.)

Hvor mange mennesker har dækning uden for børsen?

Tilmeldinger til sundhedsforsikring på børsen spores omhyggeligt af USA's Department of Health and Human Services (HHS), både med hensyn til antallet af mennesker, der tilmelder sig under åben tilmelding hvert år, såvel som antallet af personer, der har gennemført dækning tidligt på året og midten af ​​året.

Sporing af tilmelding uden for børsen er ikke så tæt på. I de første dage af ACA-implementeringen blev det anslået, at tilmelding til udveksling og udveksling var stort set ens. Dette har dog ændret sig med tiden, hovedsageligt på grund af de kraftige præmiestigninger på det ACA-kompatible individuelle marked i 2016, 2017 og 2018. Præmierne har været meget mere stabile i 2019 og 2020, men er stadig væsentligt højere, end de var i 2014 og 2015 og tidligere år.

Ved udveksling var de fleste tilmeldte stort set beskyttet mod disse renteforhøjelser, fordi præmiesubsidier vokser for at holde trit med renteforhøjelser. 87% af de tilmeldte på landsplan modtog præmiesubsidier i 2019. Men uden for børsen, selvom kursstigningerne var lige så betydelige, er der ingen præmiesubsidier til at udligne dem, så dækningen blev stadig mere overkommelig.

Ifølge en analyse fra Mark Farrah Associates var der i alt 15,8 millioner mennesker med individuel markedsdækning i 2018, og 11,8 millioner af dem havde dækning i børs. Det efterlod kun 4 millioner mennesker i markedet uden for børsen, og analysen omfattede bedstefarede planer og kortsigtede planer som "off-exchange" individuel markedsdækning.

CMS offentliggjorde en rapport i 2019, der viser, hvor kraftigt den enkelte markedsindskrivning var faldet fra 2016 til 2018 blandt mennesker, der ikke får præmiesubsidier. Omkring 13% af tilmeldte på børsen får ikke tilskud, men alle er tilmeldt off-exchange udvekslingsplaner betaler fuld pris uden tilskud til rådighed. Tilmelding til udveksling er forblevet forholdsvis stabil, men den totale ikke-subsidierede tilmelding - inklusive tilmeldinger uden for udveksling - er meget lavere end den var i de tidlige år med ACA-implementering.

Et ord om undtagelsesvise fordele

Udtrykket "undtagen fordele" henviser til sundhedsplaner, der ikke betragtes som større medicinsk dækning, og som derfor er undtaget fra ACA's regler.

Undtagne fordele inkluderer produkter som faste erstatningsplaner, kritiske sygdomsplaner (et eksempel på dette er kræftforsikring) og tand- og synsdækning. De fleste af disse er beregnet til at være et supplement til en større medicinsk politik, og undtagelsesmæssige fordele betragtes ikke som en minimumsvigtig dækning.

Kortvarig sundhedsforsikring betragtes ikke som en undtagelse, men den er også fritaget for reglerne, fordi den ikke er individuel sundhedsforsikringsdækning.

I modsætning til kortvarig sundhedsforsikring er de fleste undtagne fordele ikke designet til at fungere som en enkeltstående sundhedsdækning. Selvom kortsigtede planer fungerer som selvstændig dækning - omend dækning, der generelt er ret begrænset - er de ikke beregnet til langvarig brug.

Undtagne fordele sælges normalt kun uden for børsen med undtagelse af tand- og synsdækning, som ofte er tilgængelig som en mulighed i børsen. Men når folk henviser til "off-exchange" dækning, taler de generelt ikke om undtagelser.

Lille gruppe sundhedsforsikring

Selvom størstedelen af ​​de enkelte sundhedsforsikringsplaner på markedet købes på børs, er det modsatte tilfældet for sundhedsplaner for små grupper. Hvis du ejer en lille virksomhed og handler efter en lille gruppeplan, er chancerne for at du handler uden for børsen. Og hvis du arbejder for en lille virksomhed, der tilbyder sundhedsforsikring, er chancerne store for, at din arbejdsgiver fik planen uden for børsen.

I de fleste stater har tilmelding til små grupper (via SHOP-udvekslingen, som står for Small Business Health Options Program) været meget lav, og de fleste små virksomheder har valgt at købe deres dækning direkte fra forsikringsselskaber.

Fra og med 2018 stoppede den føderale børs (HealthCare.gov) med at lette processen med at tilmelde små grupper og administrere deres konti. Så selvom der stadig er SHOP-planer tilgængelige i nogle områder, gennemføres tilmeldingerne direkte gennem forsikringsselskaber i de fleste stater (nogle af de statslige børser letter stadig tilmelding af små grupper). Men selv når små virksomheder kunne gennemføre deres sygesikringsregistrering via børser landsdækkende, gjorde meget få det.