Forebyggende pleje: Hvad er gratis og hvad der ikke er

Hero Images / Getty Images

Takket være den overkommelige plejelov skal sundhedsforsikringsselskaber i USA dække visse forebyggende sundhedsydelser uden at kræve, at du betaler en fradragsberettiget, tilbagebetaling eller samforsikring. Denne regel gælder for alle planer, der ikke er bedstefar.

Så hvad tæller nøjagtigt som forebyggende pleje? Her er listen over forebyggende plejetjenester for voksne, som, hvis din læge har anbefalet dig, skal leveres uden omkostningsdeling. Børn har en anden liste, og der er også en ekstra liste over fuldt dækkede forebyggende tjenester for kvinder. Så længe din helbredsplan ikke er bedstefarvet (eller blandt de former for dækning, der overhovedet ikke er reguleret af lov om overkommelig pleje, såsom kortvarig sundhedsforsikring), vil alle tjenester på disse lister være fuldt dækket af din plan, uanset om du har opfyldt din egenandel.

Dækket forebyggende pleje inkluderer:

Kræftforebyggende foranstaltninger:

• Kolorektal kræft relateret: for voksne i alderen 50 til 75, inklusive screening af koloskopier, fjernelse af polypper, der blev opdaget under en screeningkoloskopi, og anæstesitjenester, der kræves for at udføre screeningkoloskopi. Bemærk, at det dog er almindeligt, at patienter opkræves omkostningsdeling, hvis polypper fjernes, eller for fremtidige koloskopier, efter at polypper er blevet opdaget i en tidligere test. Og hvis koloskopi udføres i forbindelse med nogen form for symptomer , vil det blive betragtet som diagnostisk snarere end forebyggende, hvilket betyder, at regelmæssige omkostningsdelingsregler vil gælde. Det er en god idé at grundigt diskutere koloskopidækning med dit sundhedsforsikringsselskab for at sikre, at du fuldt ud forstår, hvad der er og ikke er omfattet af screeningsretningslinjerne.
• Brystkræft relateret:herunder screening af mammografi hvert 1-2 år for kvinder over 40 år, BRCA genetisk testning og rådgivning for kvinder med høj risiko og brystkræft kemoforebyggelsesrådgivning for kvinder med høj risiko. Som det er tilfældet med koloskopier, er mammogrammer kun dækket med nul omkostningsdeling, hvis de udelukkende udføres som en screeningsforanstaltning. Hvis du finder en klump i brystet, og din læge ønsker, at et mammogram skal tjekke det ud, gælder din sundhedsplans regelmæssige omkostningsdeling (fradragsberettiget, copay og / eller samforsikring), da dette vil være et diagnostisk mammogram snarere end en screening mammogram.
• Livmoderhalskræft relateret:screening dækket en gang hvert tredje år fra 21 til 65 år; humant papillomavirus DNA-test kan i stedet udføres i forbindelse med en pap-test en gang hvert femte år.
• Lungekræft relateret:screening for rygere eller dem, der er holdt op med at ryge inden for de sidste 15 år og er mellem 55 og 80 år

Forebyggende tiltag mod smitsomme sygdomme:

• Hepatitis C-screening én gang for alle født 1945-1965 og for alle voksne med høj risiko
• Hepatitis B-screening for gravide kvinder ved deres første prænatale besøg og for alle voksne, der anses for at have høj risiko.
• HIV-screening for alle i alderen 15-65 år og for andre med høj risiko.
• Syfilis screening for voksne med høj risiko og alle gravide kvinder.
• Chlamydia-screening for unge kvinder og kvinder med høj risiko.
• Gonoré-screening for kvinder med høj risiko.
• Seksuelt overført infektionsforebyggelsesrådgivning til voksne med øget risiko.
• Rutinemæssige vaccinationer som anbefalet af alder for
• COVID-19 (anbefaling blev tilføjet i december 2020)
• Hepatitis A
• Hepatitis B
• Herpes Zoster (helvedesild)
• Humant papillomavirus
• Influenza (influenza)
• Mæslinger, fåresyge, rubella
• Meningokok
• Pneumokok
• Stivkrampe, difteri, kighoste (låsekæbe og kighoste)
• Varicella (skoldkopper)
• Overvægt screening og rådgivning.
• Kostrådgivning til voksne med høj risiko for kronisk sygdom.
• Anbefalede kardiovaskulære sygdomsrelaterede forebyggende foranstaltninger, herunder kolesterolscreening for højrisikovoksne og voksne i visse aldre, blodtryksscreening og aspirinbrug, når det ordineres til forebyggelse af hjerte-kar-sygdomme (og / eller forebyggelse af tyktarmskræft) hos voksne i alderen 50 til 59.
• Diabetes type 2 screening for overvægtige voksne i alderen 40 til 70 år
• Abdominal aorta aneurysm screening en gang for mænd, der nogensinde har røget

Anbefalet stofmisbrug og forebyggende behandling af mental sundhed:

• Screening og rådgivning af alkoholmisbrug
• Tobaksbrug screening og ophør af intervention for tobaksbrugere
• Depression screening
• Vold i hjemmet og screening af og mellemmenneskelig vold til alle kvinder

Kvindespecifik forebyggende pleje

• Kvindebesøg for kvinder under 65 år.
• Osteoporose-screening for kvinder over 60 år baseret på risikofaktorer.
• Prævention for kvinder med reproduktionskapacitet som foreskrevet af en sundhedsudbyder. Dette inkluderer alle FDA-godkendte metoder til kvindelig prævention, herunder lUD, implantater og sterilisering. Men højesteret besluttede i 2020, at arbejdsgivere med en "religiøs eller moralsk indvending" mod prævention kan fravælge at give denne dækning som en del af deres gruppesundhedsplan.
• Forebyggende tjenester for gravide eller ammende kvinder, herunder:
• Anæmi screening
• Amning og rådgivning inklusive forsyninger
• Folinsyretilskud til gravide kvinder og dem, der kan blive gravide
• Gestationsdiabetes screening ved 24 og 28 ugers svangerskab og dem med høj risiko
• Hepatitis B-screening ved første prænatale besøg
• Rh-uforenelighedsscreening for alle gravide kvinder og opfølgningsscreening, hvis de er i øget risiko
• Udvidet tobaksrådgivning
• Urinveje eller anden infektionsscreening
• Syfilis screening

Hvem bestemmer hvilke fordele, der er omfattet af forebyggende pleje?

Så hvor kom regeringen med den specifikke liste over forebyggende tjenester, som sundhedsplaner skal dække? De omfattede forebyggende plejetjenester er ting, der er:

• Bedømt med “A” eller “B” i de nuværende Task Force-anbefalinger fra USA
• Forudsat i de omfattende retningslinjer understøttet af Health Resources and Services Administration (HRSA opdaterede sine anbefalinger til kvinders forebyggende tjenester i 2019; de opdaterede retningslinjer er tilgængelige her).
• Anbefalet af det rådgivende udvalg for immuniseringspraksis fra centrene for sygdomsbekæmpelse og forebyggelse

Alle de tjenester, der er anført ovenfor (og på listerne, der vedligeholdes af HealthCare.gov), opfylder mindst en af ​​disse tre retningslinjer for anbefalet forebyggende behandling. Men disse retningslinjer ændres over tid, så listen over omfattede forebyggende plejetjenester kan også ændre sig over tid.

Hvis der er en specifik præventiv behandling, som du ikke kan se på den dækkede liste, anbefales det sandsynligvis ikke i øjeblikket af medicinske eksperter. Det er tilfældet med PSA-screening (den har en "C" eller en "D" rating, afhængigt af alder, efter USPSTF). D-vitamin screening er et andet eksempel på en forebyggende plejetjeneste, der i øjeblikket ikke anbefales ( eller skal dækkes), men den er i øjeblikket under gennemgang af USPSTF, så det er muligt, at henstillingen kan ændre sig i fremtiden.

Det er også vigtigt at forstå, at når du går til din læge for forebyggende behandling, kan de muligvis levere andre tjenester, der ikke er dækket af den gratis fordel for præventiv pleje. For eksempel, hvis din læge foretager en kolesteroltest og også en komplet blodtælling, ville kolesteroltesten være dækket, men CBC måske ikke (det afhænger af din sundhedsplans regler, da ikke alle de tests, der er inkluderet i CBC, er kræves dækket).

Og en vis pleje kan være forebyggende eller diagnostisk afhængigt af situationen. Forebyggende mammografi er f.eks. Dækket, men dit forsikringsselskab kan opkræve omkostningsdeling, hvis du udfører et diagnostisk mammogram, fordi du eller din sundhedsudbyder finder en klump eller har en specifik bekymring, som mammografiet er beregnet til at adressere. Hvis du er i tvivl, skal du tale med dit forsikringsselskab på forhånd, så du forstår, hvordan dine præventive plejeydelser fungerer, før regningen ankommer.

Forebyggende pleje relateret til COVID-19

COVID-19-pandemien har grebet verden i 2020. Selvom der normalt er en langvarig proces (som kan vare næsten to år) involveret med tilføjelse af dækkede forebyggende tjenester gennem de ovenfor beskrevne kanaler, tog Kongressen hurtigt skridt til at sikre, at de fleste sundhedsforsikringsplaner ville fuldt ud dække omkostningerne ved COVID-19-test. Og den lovgivning, som kongressen vedtog i foråret 2020 - længe inden COVID-19-vacciner blev tilgængelige - sikrede, at når vaccinerne blev tilgængelige, ville ikke-bedstefarlige sundhedsplaner dække vaccinen næsten øjeblikkeligt uden omkostningsdeling. ACIP stemte i december 2020 for at tilføje COVID-19-vaccinen til listen over anbefalede vacciner, og der kræves ikke-bedstefarlige sundhedsplaner for at tilføje dækningen inden for 15 hverdage (længe inden vaccinen faktisk bliver tilgængelig for de fleste amerikanere).

Naturligvis går de medicinske omkostninger i forbindelse med COVID-19 langt ud over test. Mennesker, der har brug for at blive indlagt på grund af sygdommen, kan stå over for tusindvis af dollars i omkostninger uden lomme, afhængigt af hvordan deres sundhedsforsikringsplan er struktureret. Mange sundhedsforsikringsselskaber har valgt at gå ud over de grundlæggende krav og tilbyder at dække COVID-19 fuldt udbehandlingsamt test i en begrænset periode. Disse bestemmelser gælder ikke for selvforsikrede planer, medmindre arbejdsgiveren vælger at give afkald på omkostningsdeling for behandling, så det er vigtigt at nå ud til din sundhedsplan for at se nøjagtigt hvordan COVID-19-omkostningerne håndteres.

Når din sundhedsplan muligvis ikke dækker forebyggende pleje uden omkostningsdeling

Hvis din sundhedsforsikring er en bedstefarlig sundhedsplan, er det tilladt at opkræve omkostningsdeling for forebyggende behandling. Da bedstefarlige sundhedsplaner mister deres bedstefarstatus, hvis de foretager væsentlige ændringer i planen og ikke længere kan købes af enkeltpersoner eller virksomheder, bliver de mindre og mindre almindelige efterhånden som tiden går. Men der er stadig et betydeligt antal mennesker med bedstefarlig sundhedsdækning; blandt arbejdstagere, der har arbejdsgiver-sponsoreret sundhedsdækning, er 14% tilmeldt bedstefarede planer fra 2020. Din sundhedsplanlitteratur fortæller dig, om din sundhedsplan er bedstefarvet. Alternativt kan du ringe til kundeservicenummeret på dit sygesikringskort eller kontakte din medarbejderfordeleafdeling.

Hvis du har en sundhedsplan for administreret pleje, der bruger et udbydernetværk, har din sundhedsplan tilladelse til at opkræve omkostningsdeling for forebyggende behandling, du får fra en udbyder uden for netværket. Hvis du ikke vil betale for forebyggende behandling, skal du bruge en udbyder i netværket.

Også, hvis din sundhedsplan betragtes som en "undtagen fordel", er den ikke reguleret af lov om overkommelig pleje og er derfor ikke forpligtet til at dække forebyggende behandling uden omkostningsdeling (eller overhovedet). Dette inkluderer dækning såsom kortsigtede sundhedsplaner, faste erstatningsplaner, ministeriets planer for sundhedsdeling og Farm Bureau-planer i stater, hvor de er undtaget fra forsikringsregler.

Forebyggende pleje er ikke rigtig gratis

Selvom din sundhedsplan skal betale for forebyggende sundhedstjenester uden at opkræve en fradragsberettiget, copay eller samforsikring, betyder det ikke rigtig, at disse tjenester er gratis for dig. Dit forsikringsselskab tager højde for omkostningerne ved forebyggende plejetjenester, når det fastsætter præmiesatser hvert år.

Selvom du ikke betaler omkostningsdelingsgebyrer, når dumodtageforebyggende pleje, omkostningerne ved disse tjenester er pakket ind i omkostningerne ved din sundhedsforsikring. Det betyder, uanset om du vælger at få den anbefalede forebyggende behandling eller ej, betaler du for det gennem udgifterne til dine sundhedsforsikringspræmier alligevel.