ACA-forbud mod maksimale årlige og livstidsfordele har forbehold

En af forbrugerbeskyttelserne i lov om overkommelig pleje er et forbud mod maksimale årlige fordele og levetid. Livstidsfordele maksimalt er slet ikke tilladt, selv ikke på bedstefarede planer. Årlige ydelsesgrænser kan stadig gælde for bedstefarede individuelle planer, men ikke gruppeplaner.

Det betyder, at forbrugerne ikke længere risikerer at finde sig i behov for kræftbehandling med en sundhedsplan, der har en $ 300.000 levetid fordel loft. Og mennesker med kroniske og komplekse medicinske tilstande risikerer ikke længere at blive sparket af deres plan, når deres samlede medicinske regninger når en bestemt tærskel.

Men der er et par advarsler, der er vigtige at forstå.

Væsentlige sundhedsmæssige fordele

Da ACA blev skrevet, besluttede lovgivere, at der var ti typer pleje, der blev anset for vigtige. De stemplede dem som væsentlige sundhedsmæssige fordele, og alle individuelle planer og små gruppeplaner med ikrafttrædelsesdato januar 2014 eller senere skal omfatte dækning for dem (pædiatrisk tand er en af ​​de væsentlige sundhedsmæssige fordele, men reglerne er forskellige for pædiatrisk tanddækning).

Begrænsningen af ​​levetids- og årlige ydelsesmaksimum gælder kun for væsentlige sundhedsmæssige fordele. Indrømmet, praktisk talt al medicinsk nødvendig pleje falder ind under paraplyen af ​​væsentlige sundhedsmæssige fordele, da nogle af kategorierne er ret brede (for eksempel er ambulant pleje en af ​​de væsentligste sundhedsmæssige fordele, og ambulant pleje er en anden).

Men som et eksempel betragtes tandplejetjenester for voksne ikke som en væsentlig sundhedsmæssig fordel under ACA. Det er meget sjældent at finde en sundhedsplan, der inkluderer indlejret voksen tanddækning, men de findes. Sådanne planer kan dog lægge et loft for årlige fordele og levetidsfordele for voksentandpleje, da det ikke er en af ​​de væsentlige sundhedsmæssige fordele.

Netværkssager

ACAs forbud mod levetid og årlige ydelsesgrænser gælder for både pleje i netværket og uden for netværket.Men sundhedsplaner er ikke påkrævet for at dække pleje uden for netværket.Hvis de gør det, kan de dog ikke indføre en dollargrænse på de årlige fordele eller levetidsfordele.

HMO-planer dækker generelt kun pleje, der modtages fra udbydere i netværket, undtagen i tilfælde af en nødsituation, der opstår uden for planens serviceområde, eller hvor den nærmeste nødfacilitet ikke er en del af HMO's netværk. Men for ikke-akut behandling modtaget uden for en HMO's netværk, vil patienten generelt være ansvarlig for hele regningen.

PPO-planer dækker typisk pleje uden for netværket, men med en højere fradragsberettiget og maksimal grænse uden for lommen for patienten. I henhold til føderale regler er alle sundhedsplaner, der ikke er bedsteforældre, ikke bedstemødre forpligtet til at dække udgifterne til en enkelt person på højst $ 8.550 i 2021, men dette gælder kun for pleje i netværket. Patienter, der vælger at gå uden for netværket eller uforvarende bruger en ikke-netværksudbyder, kan ende med meget højere omkostninger uden lomme. Det er også blevet mere almindeligt i de senere år, at PPO-planer har ubegrænset eksponering uden lomme til behandling modtaget uden for planens netværk. Men hvis planen dækker pleje uden for netværket for væsentlige sundhedsmæssige fordele, kan den ikke pålægge en levetid eller et årligt maksimum.

Bemærk, at det er vigtigt at forstå sondringen mellem fordelshætter og hætter uden lomme; et ydelsesloft er det maksimale beløb, som forsikringsselskabet betaler, og det er det, der ikke længere er tilladt. Lommen uden lomme er den mest, som patienten skal betale i løbet af et givet år, uanset hvor højt hendes samlede erstatningskrav er; det er det maksimale $ 8.550 i 2021 for pleje i netværket til væsentlige sundhedsmæssige fordele (dette beløb justeres hvert år af Department of Health and Human Services, med det opdaterede beløb, der offentliggøres årligt i meddelelsen om fordele og betalingsparametre). Dette er det maksimalt tilladte out-of-pocket-beløb til væsentlige sundhedsmæssige fordele i netværket. Men planer kan have meget lavere grænser uden for lommen, og mange har det.

Der kan stadig være grænser, de kan bare ikke være i dollars

ACAs forbud mod levetid og årlige ydelsesgrænser for væsentlige sundhedsmæssige fordele gælder for grænser, der er angivet i dollar. Så sundhedsplaner kan f.eks. Ikke længere have en levetid på $ 3.000.000, eller et årligt ydelsesloft på $ 500.000.

Men sundhedsplaner kan stadig placere andre grænser for, hvor meget pleje de dækker. For eksempel kan en plan angive, at den vil give 20 fysioterapibesøg om året eller 60 dages dygtig sygeplejepleje om året. Selv når den pågældende pleje falder ind under en af ​​de væsentligste sundhedsmæssige fordele, kan bærere begrænse dækningen. De kan bare ikke gøre det med en grænse, der er angivet i dollars. Så de ville ikke være i stand til at sige, at du kun kan have 2.000 dollars fysioterapi i løbet af et år, på trods af at de kan sige, at du kun kan have 20 dækkede besøg hos en fysioterapeut i løbet af året.

Regler gælder ikke for planer, der ikke er reguleret af ACA

Selvom forbuddet mod fordelshætter gælder næsten alle større medicinske sundhedsplaner, gælder det ikke for planer, der simpelthen ikke er reguleret af ACA. Dette inkluderer ting som kortsigtede sundhedsplaner, planer for deling af sundhedsvæsenets ministerier, faste erstatningsplaner (som pr. Definition er planer, der pålægger ydelseslofter) og direkte primære plejeplaner. Disse typer planer - hvoraf nogle ikke engang betragtes som sundhedsforsikring - er ikke reguleret af ACA og påvirkes derfor ikke af dens regler. De kan og kan fortsætte med at pålægge loft for, hvor meget de betaler for bestemte tjenester eller i et givet år eller i løbet af en forsikringstagers levetid.