Forstå Medicare Two-Midnight Rule og SNF Three-Day Rule

Du håber, at det at være syg nok til at blive på hospitalet natten over vil være nok til at få Medicare til at betale deres rimelige andel. Hvad der er retfærdigt i dine øjne og i Medicares øjne, kan dog være meget anderledes.

Med Medicare, der forventes at løbe tør for midler inden 2030, tidligere hvis GOP formår at vedtage deres foreslåede lovgivning om skatteovervågning, sigter programmet mod at reducere omkostninger, hvor det kan. Det gør det ved at modregne visse omkostninger for dig. Følgende regler er vigtige for dig at forstå, især da de er mere baseret på hvornår ting sker end på dit helbred.

To-Midnat-reglen

Inden to-midnat-reglen var hospitalsophold baseret på medicinsk behov. Kort sagt, hvis du havde en alvorlig medicinsk tilstand, blev du indlagt som indlæggelse, fordi hospitalet var det mest passende sted at modtage denne pleje; dvs. test og procedurer kunne ikke med rimelighed udføres på et lægekontor, en ambulant hospitalafdeling, i dit hjem eller endda i en dygtig sygeplejefacilitet.

Alt dette ændrede sig i 2013, da Two-Midnight Rule kom i spil. Nu er det ikke kun nødvendigt, at du har en gyldig medicinsk grund til at blive optaget som indlæggelse, men dit hospitalsophold må også forventes at strække sig over to midnat. :

Et hospitalsophold, der starter kl. 23:59 den 23. januar og går til kl. 12:01 den 25. januar (24 timer, 1 minut), tæller det samme som en startende kl. 12:01 den 23. januar og går til kl. 12:01 25. januar (48 timer). Begge ophold spænder over to midnat.

Medicare baserede reglen vilkårligt på midnat snarere end på den faktiske tid, en person tilbringer på hospitalet. Dette gør det ikke retfærdigt for støttemodtagerne, og af denne grund har mange mennesker og endda hospitaler handlet mod regeringen i retssager.

Hvad det koster dig: Når du ikke bliver optaget som indlagt, placeres du under observation. Et indlæggelsesophold faktureres til Medicare del A, mens et observationsophold faktureres til Medicare del B. For del A skal du efter din fradragsberettigelse for hver ydelsesperiode betale samforsikring pr. Dag efter 60 dage og alle omkostninger efter din livsreserve af dage er blevet brugt. Del B opkræver dig dog 20 procent for hver modtaget service inklusive lægehonorar, efter at du har betalt din fradragsberettigede.Selvom hospitalet ikke har tilladelse til at opkræve dig mere end det årlige fradragsberettigede del A for en enkelt tjeneste, koster det tilføj hurtigt.

Den dygtige sygeplejefacilitet Tre-dages regel

Folk har muligvis brug for dygtig pleje efter at have været indlagt på hospitalet med en alvorlig sygdom. De har måske ikke længere brug for det høje niveau af pleje, som et hospital yder, men det kan være fysisk usikkert at gå hjem. De har muligvis brug for ekstra pleje, tæt overvågning og hyppige tjenester, såsom fysisk og ergoterapi. Et ophold i et kvalificeret sygeplejecenter (SNF) eller rehabiliteringscenter kan være passende i disse tilfælde.

Kvalificering til indlæggelse betyder dog ikke, at du nødvendigvis kvalificerer dig til rehabiliteringspleje efter din indlæggelse. Det hele ned til SNFs tre-dages regel.

Reglen siger, at du skal have adgang til indlæggelse i tre på hinanden følgende dage for at kvalificere dig til ophold på et kvalificeret plejecenter. Desværre tæller den dag, du overføres til anlægget, ikke. I det væsentlige skal du kategoriseres som en indlæggelse i fire dage:

Hvis du blev placeret under observation på din første dag, tæller den dag ikke med i dit tredages krav.

Husk, at Medicare ikke tillader din læge eller hospitalet at ændre ordrer med tilbagevirkende kraft. Selvom dit hospitalsophold er længere end to midnat, kan disse dage efterfølgende ikke konverteres til indlæggelsesstatus. Det betyder, at du får brug for et endnu længere ophold på hospitalet for at kvalificere dig til plejehjem.

Hvad det koster dig: Hvis du opfylder SNFs tre-dages regel, dækker Medicare del A alle omkostninger for dit dygtige plejecenter ophold i 20 dage. Du betaler en højere sambetaling i dag 21 til 100. Derefter er du alene. Hvis du ikke bliver optaget som indlæggende i tre på hinanden følgende dage, faktureres alle rehabiliteringsomkostninger direkte til dig. I så fald dækker hverken Medicare del A eller del B disse tjenester.

Undtagelser fra Medicares tidsbestemte regler

Reglerne ændres lidt, når du skal opereres. Visse procedurer er på en liste kun til indlæggelse, hvilket betyder, at CMS for Medicare og Medicaid Services (CMS) anerkender kompleksiteten af ​​specifikke operationer og automatisk godkender dem til indlæggelse. To-midnat-reglen gælder ikke i dette tilfælde.

Hvis du er inkluderet i Medicare Shared Savings Program, kan du kvalificere dig til en afkald på SNFs tre-dages regel.

Minus disse undtagelser, traditionel Medicare (del A og del B) overholder to-midnat-reglen og den tre-dages indlæggelsesregel. Medicare Advantage (del C) planer kan på den anden side tilbyde mere fleksibilitet. Det kan være en god og dårlig ting.

Det gode: En Medicare Advantage-plan har mulighed for at udskyde SNF-tre-dages-reglen Uanset længden af ​​dit hospitalsophold kan du muligvis få adgang til den rehabiliteringsbehandling, du har brug for.

The Bad: Medicare Advantage-planer kan fravælge operationer på listen kun til indlæggelse, hvilket betyder, at de ikke behøver at godkende dem til indlæggelse, de kan fakturere dem som ambulante procedurer. Det kan føre til, at nogle operationer koster dig mere ud af lommeprisen.

Det grimme: Generelt følger Medicare Advantage-planer også to-midnat-reglen.

Et ord fra Verywell

Timing er alt. Medicare begrænser, hvor meget del A vil betale ved at lægge tidsbegrænsninger på din pleje. Two-Midnight Rule og SNF Three-Day Rule har tendens til at styre pleje mod Medicare del B, hvor du normalt betaler mere ud af lommen for de samme tjenester. Desværre kan du finde det sværere at få den pleje, du har brug for, til den pris, du fortjener.