Typer og formål med Medicaid Waivers

Medicaid finansieres i fællesskab af føderale og statslige regeringer for at yde hjælp til enkeltpersoner og familier med lav indkomst, der mangler sundhedsforsikring, og for hvem sundhedspleje ellers ville være en betydelig økonomisk byrde. Medicaid styres af hver enkelt stat, og reglerne for berettigelse varierer fra stat til stat.

Et Medicaid-fritagelse giver stater mulighed for at teste og udvikle måder, hvorpå de leverer sine egne Medicaid-finansierede programmer, der adskiller sig fra det føderale standardprogram. Disse programmer kan have unikke kvalifikationskrav, eller programmerne kan fungere som administrerede plejeorganisationer. For eksempel kan Medicaid-programmer være designet til specifikke befolkningsgrupper i nød, såsom ældre eller gravide kvinder.

I USA er Medicaid den største finansierede sociale service til medicinske og sundhedsmæssige behov hos lavindkomstpopulationer. Selvom alle stater i øjeblikket accepterer nogle Medicaid-midler og har deres egne Medicaid-programmer, varierer disse programmer. Ud over at være i stand til at ansøge om Medicaid-undtagelser kan stater også "fravælge" at acceptere ny Medicaid-finansiering og krav.

Fravigelser kan også anvendes på Children's Health Insurance Program (CHIP), som giver føderale midler til at matche statslige midler, der bruges til at dække uforsikrede børn i familier, der har indkomster, der er forholdsvis lave, men ikke lave nok til Medicaid-støtteberettigelse (CHIP-berettigelse varierer betydeligt fra en stat til en anden, men strækker sig til husholdninger med en indkomst på mindst 200% af fattigdomsniveauet i næsten alle stater; i New York er børn berettiget til CHIP med husstandsindkomster så høje som 400% af fattigdomsniveauet).

Medicaid dispensationer

Medicaid-undtagelser kan gå efter forskellige navne. Disse navne inkluderer 1115 undtagelser (godkendt af § 1115 i lov om social sikring), 1915 afkald (godkendt af § 1915 i lov om social sikring), afkaldstjenester, frafaldsprogrammer, hjemmefra og samfundsbaserede tjenester (HCBS) undtagelser samt navne, der er unikke for specifikke stater.

Der er flere typer Medicaid-undtagelser, selvom de falder under myndigheden af ​​sektion 1115 og 1915 i Social Security Act:

• Afsnit 1115 fravigelser giver mulighed for forsknings- og demonstrationsprojekter designet til midlertidigt at teste udvidede valgbarheds- eller dækningsmuligheder samt metoder til finansiering og levering af Medicaid. Afsnit 1115 fravigelser tillader i det væsentlige programmer "pilot" eller "demonstration", der forventes at forbedre eller fremme dækning og effektivitet. Med udvidelsen af ​​Medicaid under Affordable Care Act er 1115 undtagelser blevet mere og mere populære, da stater ser efter unikke måder at gennemføre Medicaid-udvidelse på og udnytte den ekstra føderale finansiering, der er strømmet til staterne for at udvide adgangen til dækning. Kaiser Family Foundation sporer godkendte og afventende 1115 undtagelser og deres formål efter stat; disse oplysninger er offentligt tilgængelige online. For at blive godkendt skal et afsnit 1115-undtagelsesforslag være budgetneutralt for den føderale regering (dvs. den føderale regering kan ikke bruge mere med afkaldet på plads, end de ville bruge uden det ). Kaiser Family Foundation sporer godkendte og afventende 1115 undtagelser og deres formål efter stat; disse oplysninger er offentligt tilgængelige online. Siden 2018 har Trump-administrationen godkendt Medicaid-arbejdskrav til flere stater via 1115-undtagelsesprocessen. Selvom mange stater har godkendelse, er nogle stater stadig i en juridisk appelproces for dette krav. Før 2018 var Medicaid-arbejdskrav blevet foreslået af forskellige stater, men var ikke godkendt af den føderale regering.
• Afsnit 1915 (b) giver afkald på, at stater kan udvikle Medicaid-styrede plejeplaner. Statlige Medicaid-agenturer kan indgå kontrakter med managed care organisationer (MCO'er) for at hjælpe med at styre kvalitet, udnyttelse og omkostninger, samtidig med at de arbejder på at forbedre planens ydeevne og patientresultater. MCO'er leverer sundhedstjenester til Medicaid-modtagere og modtager betaling for disse tjenester fra den statlige Medicaid-fond. Fra 2017 var 69% af alle Medicaid-modtagere landsdækkende tilmeldt MCO'er.
• Afsnit 1915 (c) Fritagelse fra hjemmet og samfundsbaserede tjenester (HCBS) giver modtagere mulighed for at modtage langvarige sundhedsydelser i hjemmet eller i samfundsmiljøer uden for institutionelle omgivelser, såsom plejehjem. Indianerstammer kan indgå kontrakter med stater om at administrere 1915 (c) undtagelser via indiske sundhedstjenester. Inden for HCBS kan stater også foreslå 1915 (i), 1915 (j) og 1915 (k) undtagelser, alle som giver yderligere fleksibilitet i at levere HCBS til berettigede beboere.
• Kombinerede eller samtidige undtagelser fra afsnit 1915 (b) og 1915 (c) giver en stat mulighed for at levere tjenester identificeret i afsnit 1915 (c) ved at indgå kontrakter med administrerede plejeorganisationer defineret i afsnit 1915 (b). De kontrakterede administrerede plejeorganisationer leverer hjemmebaserede og samfundsbaserede sundhedsydelser.

Regler og godkendelsesproces for afkald

Hver type Medicaid-afkald har forskellige regler, der gælder for den. Forslag om statslige afkald evalueres og godkendes / afventes (eller afvises) fra sag til sag. Afsnit 1115 frafald godkendes oprindeligt i op til fem år med forlængelse af tre år. Afsnit fra 1915 blev tidligere godkendt i to års perioder, men under visse omstændigheder kan de også godkendes i fem år.

Hvad er institutionel pleje og hjemmebaserede tjenester?

For personer, der har behov for langvarig pleje, såsom ældre, hjælper Medicaid med at betale for denne pleje i institutioner, såsom plejehjem. Dette er dog ikke altid muligt for eller nyttigt for modtageren. Medicaids Afsnit 1915 (c) Fritagelse for hjemmet og samfundsbaserede tjenester leverer tjenester til dem, der ikke bor på plejehjem. Modtagere kan i stedet opholde sig i deres eget hjem, eller de kan bo hos familiemedlemmer eller andre plejere eller i særlig assisteret ophold eller ældreboliger og andre samfund end deres eget hjem eller plejehjem.

Medicaid "Opt-out"

Ud over afkald på oprettelse af unikke Medicaid-programmer kan stater også vælge at "fravælge" visse Medicaid-midler, men stadig beholde tidligere etableret finansiering.

The Affordable Care Act (ACA) giver finansiering til udvidelse af Medicaid for familier med lav indkomst, og lovgivere havde til hensigt at gøre accept af denne finansiering obligatorisk, idet stater ikke var i stand til at bevare deres eksisterende føderale Medicaid-finansiering, hvis de ikke accepterede Medicaid-udvidelsen finansiering. Men højesteret besluttede i 2012, at stater ikke kunne være forpligtet til at acceptere den nye finansiering (og til gengæld dække statens del af omkostningerne ved Medicaid-udvidelse). Denne afgørelse betyder også, at stater ikke vil miste deres eksisterende Medicaid-finansiering hvis den afviser finansieringen af ​​Medicaid-udvidelsen.

Som et resultat er der 14 stater, som ikke har udvidet Medicaid, men som fortsat modtager deres føderale Medicaid-finansiering før ACA. Disse stater har ikke været nødt til at bruge et afkald for at gøre dette; de har simpelthen ikke ændret deres retningslinjer for Medicaid-berettigelse og har ikke accepteret den føderale finansiering, de ville modtage, hvis de skulle udvide Medicaid.

Flere stater har dog valgt at bruge 1115 undtagelser til at udvide deres Medicaid-programmer på en måde, der adskiller sig noget fra de udvidelsesretningslinjer, der er beskrevet i ACA. For eksempel bruger Arkansas Medicaid-udvidelsesfinansiering til at købe private planer i den statslige sundhedsforsikringsudveksling for Medicaid-ekspansionspopulationen, og staten opnåede en undtagelse fra 1115 for at tillade dette. Månedlige præmier for nogle Medicaid-ekspansionsindskrivere er en anden bestemmelse, som flere stater har implementeret under 1115 undtagelser.