Overskrifter om sundhedsreform og loven om overkommelig pleje (ACA) har været til stede i det sidste årti, og detaljerne går nogle gange tabt i støj. Men siden begyndelsen af 2018 har en retssag, der truer med at vælte ACA, været igennem retssystemet. En dommer i retssagen har besluttet, at loven skal omstødes, og et appeldomstol blev enige om det, selvom detaljerne stadig sorteres, og sagen til sidst bliver nødt til at blive hørt af højesteret, før noget er afsluttet. Indtil videre har intet ændret sig. Men selvom ACA bestod alle kongresbestræbelserne på at ophæve det i 2017, kunne det stadig væltes retligt. Hvordan opstod alt dette? Lad os se.
Mark Wilson / Getty Images
ACA inkluderer et krav om, at næsten alle amerikanere opretholder en minimumsvigtig dækning. For at være klar eksisterer dette krav stadig, men der er ikke længere en straf for manglende overholdelse. I slutningen af 2017 blev skattenedsættelses- og jobloven underskrevet i lov, og en af dens bestemmelser var at fjerne skattestraf for at være uden sundhedsdækning. Skattestraf fortsatte med at gælde i 2018, men den blev nulstillet til $ 0 fra og med 2019 (der er nogle stater, der har etableret deres egne forsikringskrav og opkræver bøder fra ikke-overholdende beboere via statlige selvangivelser, men der er ikke længere en føderal straf).
Kort efter at skattenedsættelses- og jobloven blev vedtaget, indgav 20 republikansk-ledede stater en retssag og argumenterede for, at uden den skat, IRS pålagde for manglende overholdelse, ACA's krav om, at folk opretholder sundhedsdækning (almindeligvis omtalt som det individuelle mandat ) var forfatningsstridig. Og de hævdede også, at det enkelte mandat ikke kunne skilles fra resten af ACA, og at hele loven således skulle væltes.
Forvirret? Alt dette går tilbage til ACA-sagen, der gik til højesteret tilbage i 2012. INational Federation of Independent Business mod Sebelius, fastslog Højesteret, at ACA's individuelle mandat er forfatningsmæssigt specifikt, fordi det er i Kongressens magt at opkræve skat. Med andre ord, det faktum, at IRS ville vurdere en skat, når en person gik uden sundhedsdækning, gjorde ACAs individ mandat forfatningsmæssigt.
Nu hurtig frem til begyndelsen af 2018. Det individuelle mandat havde stadig en skattebøde for manglende overholdelse, men det var planlagt at blive nulstillet til $ 0 efter udgangen af 2018. Så de 20 republikanske ledede stater, der bragteTexas mod U.S.retssag baserede deres argument på, at det individuelle mandat uden en afgift for manglende overholdelse ikke er forfatningsmæssigt. Og selv om højesteret aldrig havde truffet afgørelse om, hvorvidt det enkelte mandat kunne adskilles fra resten af ACA (om resten af ACA kunne få lov til at forblive på plads uden det individuelle mandat),Texas mod U.S.sagsøgere hævdede, at det enkelte mandat ikke kan adskilles, og at hele loven skal væltes. Dette var holdningen hos de fire forskellige højesteretsdommere i 2012-dommen, men siden flertalsudtalelsenNational Federation of Independent Business mod Sebeliusvar, at det enkelte mandat var forfatningsmæssigt, afgav Domstolen aldrig en udtalelse om, hvorvidt det enkelte mandat var adskilt.
To stater trak sig tilbage fra retssagen, 18 forbliver
Wisconsin og Maine havde republikanske guvernører i 2018, men demokrater vandt regeringsvalget i begge stater det år. Kort efter tiltrædelsen i 2019 trak de nye guvernører i Wisconsin og Maine deres stater fra sagen, så de er ikke længere sagsøgere. De 18 tilbageværende sagsøgerstater er: Texas, Alabama, Arkansas, Arizona, Florida, Georgia, Indiana, Kansas, Louisiana, Mississippi, Missouri, Nebraska, North Dakota, South Carolina, South Dakota, Tennessee, Utah og West Virginia.
En føderal dommer aftalt med sagsøgerne i slutningen af 2018
I december 2018, ligesom den åbne tilmeldingsperiode for individuel markedsdækning i 2019 var ved at være slut, udstedte Texas Federal District Court Judge Reed O'Connor en afgørelse, hvor han blev enig med sagsøgerne om, at hele ACA skulle væltes. O'Connors endelige dom, afsagt senere samme måned, er klar. Han mener, at det enkelte mandat er forfatningsmæssigt, og at det ikke kan væltes uden at vælte hele ACA (dvs. at det ikke kan skilles).
Men O'Connor udsendte også et ophold for at sikre, at ACA forbliver i kraft, mens beslutningen blev appelleret, så intet ændrede sig ved ACA, da vi gik ind i 2019 (bortset fra at den individuelle mandatsstraf ikke længere gjaldt folk, der var uforsikrede i 2019).
Appellen
Seksten demokratistyrede stater og District of Columbia appellerede straks sagen til Fifth Circuit: Californien, Connecticut, District of Columbia, Delaware, Hawaii, Illinois, Kentucky, Massachusetts, New Jersey, New York, North Carolina, Oregon, Rhode Island, Vermont, Virginia, Washington og Minnesota.
Justitsministeriet (DOJ) appellerede også, selvom DOJ's appel ikke var så ligetil. Normalt argumenterer DOJ for at opretholde føderal lov i sin helhed, hvis den anfægtes i retten. Men iTexas mod U.S., havde Trump-administrationen aftalt med sagsøger, at det enkelte mandat er forfatningsstridig.Men de havde argumenteret for, at kun det individuelle mandat og beskyttelsen for mennesker med allerede eksisterende forhold(inklusive krav om garanteret udstedelse og krav til samfundsklassificering) bør væltes, mens resten af ACA skal have lov til at forblive på plads. Sagsøgeren anførte derimod, at hele ACA skulle væltes, og dommer O'Connor var enig med dem. Så DOJ deltog i appellen, fordi de ikke var enige om, at hele ACA skulle væltes.
I februar 2019 deltog det amerikanske repræsentanternes hus (som havde et nyt demokratisk flertal) i appellen. De fik selskab af fire yderligere stater: Iowa, Michigan, Colorado og Nevada.
Så der er nu 21 stater, der forsvarer ACA, og 18, der kæmper for at vælte det. Der er også to selvstændige Texas-beboere, Neill Hurley og John Nantz, der er sagsøgere i sagen og arbejder på at vælte ACA. De sluttede sig til retssagen med den forudsætning, at ACAs individuelle mandat tvinger dem til at købe sundhedsforsikring, som de ellers ikke ville købe, skønt retssagen blev anlagt specifikt på grund af det faktum, at skattestraf for manglende overholdelse af det enkelte mandat blev elimineret efter udgangen af 2018. Ikke desto mindre besluttede dommer O'Connor, at Hurley og Nantz havde stående i sagen.
Trump Administration DOJ ændrer holdning under appelprocessen
Under Trump-administrationen har Justitsministeriet haft en udviklende holdning tilTexas mod U.S.. Som nævnt ovenfor erklærede DOJ oprindeligt med sagsøger, at det individuelle mandat er forfatningsstridig uden skattebøde for manglende overholdelse, men argumenterede for, at kun det enkelte mandat og den allerede eksisterende tilstandsbeskyttelse skulle væltes, mens resten af ACA skal opretholdes. Og DOJ appellerede oprindeligt dommer O'Connors afgørelse, da han havde besluttet, at hele ACA skulle væltes.
Men under appelprocessen skiftede DOJ sin holdning til at være enig med sagsøgeren, at hele ACA skulle væltes. Dog begyndte DOJ også at tage en mere nuanceret tilgang under appelprocessen og bad om, at ACA-bestemmelser kun blev omstødt, hvis de ellers ville skade sagsøgerne i sagen. Og DOJ argumenterede også for, at ACA kun skulle væltes i sagsøgerlandene i modsætning til landsdækkende.
Appelretten er enig med underretten, men sender sagen tilbage til yderligere gennemgang
De mundtlige argumenter i appellen blev afholdt i juli 2019, og beslutningen blev ventet spændt i løbet af efteråret. Dommerpanelet fra det femte kredsløb afsagde deres afgørelse i december 2019 kun få dage efter afslutningen af den åbne tilmeldingsperiode for sundhedsdækning i 2020 og lidt over et år efter, at dommer O'Connor først havde besluttet, at ACA skulle være væltet.
Men deres afgørelse udgjorde i det væsentlige en forsinkelse. Appeldomstolens dommere var enige i O'Connors afgørelse om, at det enkelte mandat er forfatningsstridig. Men i stedet for at træffe afgørelse om resten af loven, sendte de femte kredsløbsdommere sagen tilbage til underretten for en yderligere gennemgang af, hvilke specifikke dele af ACA der skulle væltes. Underretten havde et år tidligere besluttet, at det enkelte mandat var uovervindeligt, og at hele loven således skulle omstødes, men den femte kredsløbsafgørelse pålagde underretten at "anvende en finere tand ved varetægtsfængsling og foretage en mere efterforskende undersøgelse af, hvilken bestemmelserne fra ACA-kongressen skulle være uomgængelige fra det enkelte mandat. "
Forsinkelsen er betydelig med hensyn til, hvornår sagen bliver behandlet af Højesteret, og hvordan den vil påvirke sundhedsforsikringspræmier og planlægge tilgængelighed i 2021, især på det enkelte marked. Sundhedsforsikringsselskaber skal indgive satser og planer om foråret eller forsommeren til dækning, der træder i kraft den følgende januar. Og usikkerheden forårsaget af femte kredsløbs afgørelse kan resultere i højere præmier og / eller færre tilgængelige planer, da forsikringsselskaber har tendens til at vige væk fra usikkerhed eller prissætte det i deres præmier.
I januar 2020 bad en gruppe på 20 stater (ledet af Californien) og District of Columbia højesteret om at tage sagen op i løbet af 2020 uden at vente på, at sagen skulle komme tilbage gennem underretten. Det amerikanske repræsentanternes hus udsendte også en lignende anmodning. De demokratisk ledede stater og Repræsentanternes hus søgte sikkerhed i sagen og ønskede en afgørelse fra Højesteret i løbet af sommeren 2020, så den skulle komme inden valget i 2020 og inden sundhedsforsikringspræmier og planer for 2021 blev afsluttet .
Inden for få uger afviste højesteret disse anmodninger om at fremskynde sagen, men der er stadig en mulighed for, at sagen kunne behandles af højesteret i løbet af 2020-perioden. Sagen vil sandsynligvis blive hængende i retssystemet i et stykke tid, idet retssagen gennemgår sagen og derefter sender den tilbage til det femte kredsløb, før den til sidst tager vej til højesteret.
Bemærk, at sagen omtales somCalifornien mod Texaspå højesteretsniveau, men det er den samme retssag, der er blevet omtalt i de lavere domstole somTexas v. Azar.SCOTUS-bloggen har links til de forskellige arkiver, der er relateret til sagen, for så vidt Højesteret er involveret i den.
Hvad sker der nu?
I mellemtiden har intet ændret sig. ACA forbliver landets lov, omend uden skattebøde for manglende overholdelse af det enkelte mandat. Og nogle af ACAs skatter - Cadillac-skatten, skatten på medicinsk udstyr og skatten på sundhedsforsikringsselskabet - blev også ophævet som en del af en føderal skatteregning, der blev vedtaget i slutningen af 2019.
I begyndelsen af 2020 designer forsikringsselskaber planer og fastlægger præmier for sundhedsplaner, der vil blive tilbudt i 2021 på det enkelte marked og gruppemarkedet. Usikkerheden skabt af den verserende retssag kan påvirke forsikringsselskabets deltagelse og / eller de priser, de projekterer for 2021. I 2017, da republikanerne i Kongressen var fokuseret på at ophæve ACA, blev der godkendt betydelige præmieforhøjelser for individuelle markedsplaner, der skulle være tilgængelige for 2018, og en væsentlig del af stigningen skyldtes usikkerheden omkring ACAs fremtid.
Og flere stater krypterer for at kodificere forskellige aspekter af ACA i statslov, som en backstop, hvis ACA i sidste ende væltes. Dette inkluderer nogle af sagsøgerens stater: Louisiana, Arizona og West Virginia er eksempler på stater, der er aktivt involveret i at arbejde for at vælte ACA viaTexas mod U.S., men er også i forskellige faser af arbejdet med at implementere statslovgivning, der inkorporerer nogle af ACAs forbrugerbeskyttelse (Louisianas lov blev vedtaget i 2019; Arizona og West Virginia overvejer lovgivning herom i 2020).
Der er også adskillige demokratistyrede stater, der har kodificeret forskellige ACA-bestemmelser i statslovgivningen, herunder krav om garanteret udstedelse, samfundsvurderinger, aldersbaserede regler, forbud mod kønsvurdering, væsentlige krav til sundhedsmæssige fordele og mere.
Men finansiering vil være en væsentlig hindring for stater at overvinde, hvis ACA væltes. I 2019 brugte den føderale regering næsten 55 milliarder dollars på præmie skattefradrag for 8,9 millioner mennesker, der var indskrevet i individuel / familiedækning gennem ACA-oprettede børser. Og den føderale regering brugte også næsten 56 milliarder dollars i regnskabsåret 2017 til at dække omkostningerne ved Medicaid-ekspansion i de stater, der har accepteret det. Den føderale regering betaler det meste af omkostningerne ved Medicaid-udvidelsen - 90% i 2020 og de kommende år - men der er stadig 19 stater, der ikke har accepteret føderal finansiering til at udvide Medicaid, hvilket resulterer i et dækningsgab for deres fattigste beboere. 2019 viste en analyse fra Urban Institute, at de samlede føderale udgifter til Medicaid-ekspansion og præmiesubsidier i børsen udgjorde 135 milliarder dollars. Nogle yderligere stater havde udvidet Medicaid mellem 2017 og 2019 og skubbet føderale udgifter til Medicaid-ekspansion højere end det havde været i 2017.
Alle de føderale penge ville tørre op, hvis ACA skulle væltes. Og de fleste stater ville finde det vanskeligt eller umuligt at erstatte dette finansieringsniveau alene. Så selvom stater muligvis har love, der kræver ting som garanteret udstedelse og dækning for væsentlige sundhedsmæssige fordele, er det usandsynligt, at dækning ville være så overkommelig som den er i dag (dvs. gratis i de fleste stater for folk, der kvalificerer sig til Medicaid og meget subsidieret til de fleste middelklassefolk, der køber deres egen sygesikring).
Næsten 19 millioner mennesker har fået sundhedsdækning som følge af ACA, og mange af dem ville ikke være i stand til at opretholde dækning uden ACA på plads. ACAs forbrugerbeskyttelse går også langt ud over Medicaid-ekspansion og individuelle markedsdækning - de påvirker næsten alle i Amerika på en eller anden måde. Alt dette ligger i luften foreløbig somTexas mod U.S./Californien mod Texasgør vej gennem det juridiske system. Men for øjeblikket har intet ændret sig (bortset fra ovennævnte afskaffelse af skattebøden for manglende overholdelse af det enkelte mandat og ophævelse af nogle få ACA-skatter).
ACA forbliver i kraft, hvor flertallet af amerikanere er omfattet af ACA-kompatible sundhedsplaner i 2020, herunder individuel og gruppedækning. Og forsikringsselskaberne forbereder sig aktivt til planen 2021 med plandesign baseret på antagelsen om, at ACA forbliver på plads.
-test-for-dementia.jpg)
