En henvisning er en særlig form for forhåndsgodkendelse, som de enkelte sundhedsplanmedlemmer - primært dem med sundhedsvedligeholdelsesorganisation (HMO) eller POS-planer (POS) - skal få fra deres valgte primærlæge (PCP), før de møder en specialist eller en anden læge inden for samme netværk.
Hero Images / Getty ImagesNogle planer kræver, at henvisningen sker skriftligt direkte fra lægen, mens andre accepterer et telefonopkald fra din primærlæge.
For at sikre, at alt er i orden med at se en specialist, skal du være proaktiv og sørge for, at dit forsikringsselskab har modtaget en henvisningFørdu bestiller en aftale med din specialist. Så ved du, at dit besøg hos specialisten vil blive dækket af din sundhedsplan.
Henvisninger til HMO- og POS-planer
Heath-vedligeholdelsesorganisationer kræver, at du vælger en primærlæge. Primærlægen er derefter ansvarlig for at styre al din sundhedspleje fremover. Primærlægen bliver ansvarlig for at komme med anbefalinger, så vidt angår behandlingsforløb, specialbesøg, medicin og mere.
Primærlægen giver også henvisninger til andre nødvendige tjenester eller specialbesøg inden for netværket. Disse henvisninger giver dig mulighed for at gå til en anden læge eller en specialist inden for sundhedsplanens netværk. Hvis du ikke har henvisning fra din primærlæge, vil din HMO sandsynligvis slet ikke dække tjenesten.
Men nogle moderne HMO'er har lempet disse regler og giver nu medlemmer mulighed for at besøge specialister inden for planens netværk uden at have henvisning fra deres primærlæge. Så du vil gerne kontrollere de specifikke krav til din plan.
Uanset om der er behov for en henvisning, kræver HMO'er generelt, at medlemmerne får hele deres pleje fra udbydere, der er i planens netværk, med pleje uden for netværket kun dækket i nødsituationer.
HMO'er er blevet meget mere almindelige på det enkelte sundhedsforsikringsmarked i løbet af de sidste par år, da forsikringsselskaber arbejder på at kontrollere omkostningerne. Sundhedsforsikringsudvekslingerne i nogle stater har ikke længere nogen PPO-muligheder.
Point of service planer kræver også henvisninger fra en PCP for at se en specialist. Men i modsætning til en HMO dækker en POS generelt nogle af omkostningerne ved pleje uden for netværket, så længe du har en henvisning fra din PCP (med en HMO skal henvisningen stadig være til en specialist, der deltager i planens netværk).
Henvisninger kræves ikke: PPO'er og EPO'er
Henvisninger er ikke nødvendige for en foretrukken udbyderorganisation (PPO) eller en eksklusiv udbyderorganisation (EPO). En PPO er en sundhedsplan, der har kontrakter med et bredt netværk af "foretrukne" udbydere.
Du er også i stand til at vælge din pleje eller service ud af netværket. En EPO har også et netværk af udbydere, men det dækker generelt ikke pleje uden for netværket, medmindre det er en nødsituation.
I modsætning til en sundhedsvedligeholdelsesorganisation behøver du ikke i en PPO eller EPO at vælge en primærlæge, og du behøver ikke henvisninger for at se andre udbydere i netværket. På grund af denne fleksibilitet har PPO-planer tendens til at være dyrere end HMO-planer med ellers sammenlignelige fordele.
Faktisk, selvom PPO'er stadig er den mest almindelige form for arbejdsgiver-sponsoreret plan, er de ikke så almindelige på det enkelte marked som de engang var, fordi forsikringsselskaber har fundet dem dyrere at tilbyde.
Betaling
Forsikringsbetaling for tjenester inden for et udpeget netværk varierer afhængigt af planens type.
In-netværk
Uanset om du har en HMO, EPO, POS eller en PPO, for tjenester i netværket er du ansvarlig for genindbetalinger og fradragsberettiget, og møntsikring, hvis din plan bruger det.
HMO-, POS- og EPO-planer har tendens til at have lavere fradragsberettigelser og genbetalinger sammenlignet med PPO-planer, skønt dette generelt ikke er tilfældet for planer købt på det enkelte marked.
Arbejdsgiver-sponsorerede PPO'er har en tendens til at have højere omkostningsdeling end andre typer arbejdsgiver-sponsoreret dækning, men hvis du køber din egen sundhedsplan, finder du muligvis kun HMO'er og EPO'er tilgængelige i dit område, og de har muligvis omkostningsomkostninger deling, der er ret høj.
Uden for netværket
Med en HMO eller EPO er du typisk ikke dækket af tjenester uden for netværket, medmindre det er en nødsituation.
Med en PPO eller POS er der typisk dækning for pleje uden for netværket, men udbyderen kan frit balancere dig for den del, som dit forsikringsselskab ikke dækker, da udbyderen ikke har underskrevet en kontrakt med dit forsikringsselskab (med et POS skal du have en henvisning fra din PCP for at få forsikringsdækning til behandling uden for netværket).
Hvis du vælger at gå uden for netværket for din pleje, skal du normalt betale udbyderen i første omgang og derefter få godtgjort af PPO. De fleste PPO-planer har højere årlige fradragsberettigede og maksimale out-of-pocket-lommer til pleje uden for netværket, og nogle PPO-planer har ingen begrænsning for de out-of-pocket-omkostninger, du får, hvis du går uden for netværket.
