En sundhedsforsikringsdødsspiral beskriver et scenario, hvor præmierne stiger hurtigt, hvilket får raske mennesker til at droppe deres dækning, når de opfatter, at det ikke længere er prisen værd. Dette medfører igen, at præmierne stiger endnu mere, da udvandringen af raske mennesker efterlader en mindre, mindre sund risikopulje. Da præmierne fortsætter med at stige, fortsætter sundere mennesker med at nedbringe deres dækning, og situationen fortsætter med at gå i spiral, indtil det når et punkt, hvor markedet simpelthen kollapser.
Aacilo / Getty ImagesSammenbruddet sker, når dækningen er for dyr for nogen at have råd til, og / eller forsikringsselskaberne vælger at forlade markedet helt. Forsikringsselskaber vil generelt kun forblive på markeder, der er ret stabile. Og for at et forsikringsmarked skal være stabilt, skal flertallet af medlemmerne i forsikringspuljen være relativt sunde, så deres præmier kan udligne omkostningerne ved pleje af de sygeste medlemmer af puljen.
I en dødsspiralsituation falder antallet af raske tilmeldte kraftigt, hvilket efterlader langt færre tilmeldte, men de samlede omkostninger, der er næsten lige så høje som de var, før de raske mennesker faldt ud, da størstedelen af påstandene kommer fra de syge tilmeldte. Når disse omkostninger fordeles på den mindre resterende pool af forsikrede, stiger præmierne, og dødsspiralcyklussen følger.
En dødsspiral er det værste tilfælde for et forsikringsmarked, og det resulterer i et sammenbrud eller næsten sammenbrud af markedet.
Dødsspiraler er ofte urigtige, når sundhedsforsikring politiseres
Udtrykket "dødsspiral" er ofte sammensat med begrebet præmieforøgelser, uanset om de andre aspekter af en dødsspiral - dramatisk faldende tilmelding og eventuelt markedssammenbrud - er til stede. Og uanset om folk fuldt ud forstår begrebet dødsspiral, fremkalder terminologien bestemt ikke behagelige billeder.
Så det er ikke overraskende, at udtrykket "dødsspiral" ofte er blevet brugt af modstandere af Affordable Care Act til at beskrive det ACA-kompatible individuelle sundhedsforsikringsmarked i USA. Men advarsler om potentielle dødsspiraler er også udsendt af tilhængere af ACA, der udtrykker bekymring over, hvordan forskellige lovgivningsmæssige og regulatoriske ændringer kan true stabiliteten på de enkelte forsikringsmarkeder, især i de mest sårbare stater.
Lektioner fra præ-ACA statsbaseret sundhedsreform
Inden ACA blev implementeret, var den mest betydningsfulde faktor, som de enkelte markedsforsikringsselskaber brugte for at holde præmier overkommelige (og dermed undgå dødsspiraler), medicinsk tegning. Forsikringsselskaber i næsten alle stater ville kæmpe gennem ansøgernes sygehistorie for at afgøre, om personen ville være en god risiko eller ej.
Ansøgere, hvis sygehistorie antydede, at de kunne have betydelige fremtidige krav, blev generelt enten afvist direkte eller tilbudt dækning med betydeligt højere præmier eller en fuldstændig udelukkelse på allerede eksisterende forhold. På denne måde var forsikringsselskaber på det enkelte marked i stand til at beholde deres samlede skadesomkostninger så lave som muligt, hvilket resulterer i præmier, der var meget lavere end præmierne for arbejdsgiverstøttet sundhedsforsikring (selv før ACA fik forsikringsselskaber, der tilbød arbejdsgiverstøttet dækning, ikke lov til at afvise syge medarbejdere eller opkræve højere præmier derudover var individuel markedsdækning historisk mindre omfattende end arbejdsgiverstøttet dækning med tilsvarende lavere præmier).
Da ACA blev udarbejdet, var det vigtigt at sikre adgang til individuel markedsdækning for mennesker med eksisterende forhold. Men lovgivere vidste, at hvis de blot krævede, at forsikringsselskaber accepterede alle ansøgere på det enkelte marked, med præmier, der ikke var baseret på sygehistorie, ville markedet kollapse.
Der var allerede sket et individuelt markedskollaps i staten Washington, et årti før ACA blev skrevet. Washingtons lovgivere havde tacklet sundhedsreformen i begyndelsen af 1990'erne og vedtaget Washington State Health Services Act fra 1993. Loven krævede, at forsikringsselskaber accepterede alle ansøgere, uanset sygehistorie.
Men den enkelte mandatsdel af loven, der var bestemt til at træde i kraft i 1998, blev ophævet i 1995. Dette tillod raske mennesker at give afkald på helbredsforsikringen helt, vel vidende at de kunne tilmelde sig på et senere tidspunkt, hvis de blev syge. Det er let at se, hvordan dette skaber en uholdbar markedsdynamik. Da Health Services Act blev vedtaget, var der 19 forsikringsselskaber, der solgte dækning på Washingtons individuelle marked. I 1999 var der nul - markedet var kollapset helt. Washingtons lovgivere reviderede statens regler om garanteret problem i 2000, hvilket gjorde det sværere for folk at vente, indtil de havde brug for pleje for at tilmelde sig sundhedsdækning, og markedet genvandt.
New York-staten begyndte også at kræve, at sundhedsforsikringsselskaber dækkede alle ansøgere, uanset medicinsk historie, i begyndelsen af 1990'erne. Præmierne kunne kun variere afhængigt af placering og familiestørrelse, så yngre og sundere blev opkrævet det samme beløb som sygere, ældre (New York kræver stadig, at forsikringsselskaber opkræver ældre samme beløb som yngre, snarere end de mindre strenge 3: 1 forhold, som ACA pålagde). Men som det var tilfældet i Washington, var der intet mandat, der krævede, at folk opretholdte dækning, og resultatet var skyhøje præmier og meget få forsikringsselskaber, der tilbyder dækning i staten.
New York havde forskellige statstilskud til lavindkomstbeboere, og Washingtons Basic Health-program tilbød tilskud til lavindkomsttilmeldte.Men ingen af staterne havde en mekanisme til at subsidiere omkostningerne ved dækning af middelklasses tilmeldte.
ACA blev designet til at forhindre dødsspiraler
De lovgivere, der udarbejdede ACA, var opmærksomme på de problemer, der blev forårsaget, når dækning skal garanteres (dvs. ingen kan afvises eller opkræves mere baseret på sygehistorie) uden andre bestemmelser for at sikre, at raske mennesker fortsætter med at købe dækning.
Så for at undgå at udløse en dødsspiral på det enkelte marked inkluderede ACA:
- Premium-subsidier til folk, der tjener op til 400% af fattigdomsniveauet. For dækning, der træder i kraft i 2020, er det $ 49.960 for en enkelt person eller $ 103.000 for en familie på fire (antallet af fattigdomsniveauer i 2019 bruges til at bestemme berettigelsen til 2020-tilskud). Tilskuddene vokser for at holde trit med præmierne, og de er designet til at holde dækningsomkostningerne ved dækning til en bestemt procentdel af indkomsten, der anses for overkommelig.
- Et individuelt mandat, der kræver, at næsten alle amerikanere har en sundhedsforsikring eller betaler en bøde. I henhold til betingelserne i GOP-skatteregningen vedtaget i 2017 gælder sanktionen ikke længere fra 2019. Men fra 2020 har New Jersey, Massachusetts, Rhode Island, Californien og Washington DC deres egne individuelle mandater og tilknyttede sanktioner for ikke- overholdelse.
- Et årligt åbent tilmeldingsvindue, hvor folk kan tilmelde sig individuel markedsdækning (gennem udveksling eller direkte gennem et forsikringsselskab). Det årlige åbne tilmeldingsvindue er i øjeblikket 1. november til 15. december i næsten alle stater. Uden for dette vindue kan folk ikke købe dækning på det enkelte marked, medmindre de er berettigede til en særlig tilmeldingsperiode, og reglerne for særlig tilmeldingsperiode er blevet strammet i de seneste år. Da dækning på det enkelte marked ikke kun kan købes når som helst en person vælger, gør det det sværere for folk at gå uden dækning og derefter være i stand til at købe dækning, hvis og når de har brug for lægehjælp.
Ingen dødsspiral, selv uden straf for at være uforsikret
Skattenedsættelsesloven, der blev vedtaget i december 2017, fjernede den individuelle mandatsstraf efter udgangen af 2018. Så folk, der er uforsikrede i 2019 og derover, udsættes ikke længere for en bøde, medmindre de er i en tilstand, der pålægger sin egen sanktion.
Der er ingen tvivl om, at dette førte til, at præmierne for 2019 var højere, end de ellers ville have været - selv i stater, hvor gennemsnitspræmierne faldt for 2019 (de ville være faldet endnu mere uden ophævelsen af den individuelle mandatsbøde). Congressional Budget Office forventede oprindeligt, at præmierne i de kommende år uden den individuelle mandatstraf i gennemsnit ville være 10% højere, end de ellers ville have været. Denne stigning var tydelig i de satsindgivelser, som forsikringsselskaberne indgav (og som regulatorer godkendte ) for 2019.
Præmieændringer på det enkelte marked var lidt komplicerede i 2019: De gennemsnitlige præmier voksede lidt landsdækkende, selvom de var gennemsnitligebenchmarkpræmierne faldt lidt i de stater, der bruger HealthCare.gov (som er størstedelen af landet; der er kun 13 fuldt statsdrevne børser fra 2020). Men selvom den gennemsnitlige præmiestigning på tværs af alle planer var lille, ville der sandsynligvis have været en samlet gennemsnitspræmieformindskehvis ikke til afskaffelse af den individuelle mandatsstraf og Trump-administrationens bestræbelser på at udvide adgangen til kortsigtede sundhedsforsikrings- og foreningssundhedsplaner (raske mennesker er mere tilbøjelige til at tiltrække disse planer og efterlade sygere på det ACA-kompatible marked, resulterer i højere præmier).
Men det begrænsede tilmeldingsvindue og præmiesubsidierne forbliver uændrede, og de har været nøglen til at forhindre en udbredt dødsspiral på det enkelte marked.
Selvom præmierne voksede kraftigt fra 2017 til 2019, voksede præmiesubsidierne også (og voksede uforholdsmæssigt stort fra 2018 for at tegne sig for tabet af føderal finansiering til reduktion af omkostningsdeling; dette gjorde i sidste ende dækningen mere overkommelig for flere mennesker). Fordi præmiesubsidier har holdt dækningen overkommelig for størstedelen af de mennesker, der har dækning gennem børser landsdækkende, var tilmeldingen til børserne kun lidt lavere i 2019 end den havde været året før, på trods af afskaffelsen af sanktionen for at være uforsikret. Og i 2020 endte tilmelding til sundhedsforsikringsudvekslingen næsten nøjagtigt det samme som året før, med 11,41 millioner tilmeldte i 2020 mod 11,44 millioner tilmeldte i 2019.
Ud af 10,2 millioner mennesker med effektueret tilmelding til udvekslingerne landsdækkende fra midten af 2019 modtog næsten 8,9 millioner præmiesubsidier. Præmiesubsidier holder trit med benchmarkplanpræmierne og holder prisen på en benchmarkplan meget ens fra et år til den næste. [Det betyder dog ikke, at prisen på en bestemt plan forbliver uændret fra det ene år til det næste, selv efter regnskab for tilskud. Prisen på eftertilskud for en given plan afhænger af, hvordan planens præmie ændres, samt hvordan benchmarkpræmien (og dermed præmiesubsidiet) i dette område ændres. Som et resultat kan folk ende med højere eller lavere nettopræmier bare baseret på ændringen i tilskudsbeløb, uanset hvor meget omkostningerne ved deres egen plan rent faktisk ændrer sig.]
Men generelt er sandsynligheden for en dødsspiral (dvs. højere præmier, der resulterer i, at raske mennesker taber dækningen) dæmpet for den befolkning, der modtager præmiesubsidier, da de er isoleret fra de højere præmier.
En dødsspiral på det ikke-subsidierede ACA-kompatible marked?
Selvom tilmelding til børser har været ret stabil i 2019 og 2020, har der bestemt været et fald i tilmelding til ACA-kompatible individuelle markedsplaner, der sælges uden for børsen, hvor tilmeldte ikke er berettigede til præmiesubsidier.
Fra 2016 til 2018 faldt den individuelle markedsindskrivning blandt mennesker, der ikke modtager præmiesubsidier, med 2,5 millioner mennesker - et fald på ca. 40%. De fleste af disse tilmeldte havde tidligere haft dækning uden for børsen, men tilskud er ikke tilgængelige til udveksling tilmeldte, der tjener mere end 400% af fattigdomsniveauet, påvirkes af familiens fejl eller er i Medicaid-dækningsgabet.
Mens præmiesubsidier beskytter de fleste børsnoterede mod stejle kursstigninger, er der intet der beskytter ikke-subsidierede tilmeldte, når præmierne stiger kraftigt. Ikke overraskende har faldet i ikke-subsidieret tilmelding været særligt signifikant i stater, hvor satsforhøjelser har været særlig store.
Disse skarpe renteforhøjelser var almindelige i 2016, 2017 og 2018, men priserne ændrede sig meget lidt i 2019 og ændrede sig endnu mindre i 2020 (samlet set var der et meget lille gennemsnitligt fald i 2020). Så udvandringen af mennesker fra det ikke-subsidierede marked vil sandsynligvis ikke fortsætte med den hastighed, det skete de sidste par år. Men Trump-administrationens nye regler, der gør det lettere for raske mennesker at tilmelde sig kortsigtede planer (i stedet for ACA-kompatibel individuel markedsdækning) kan resultere i et fortsat fald i antallet af mennesker, der betaler fuld pris for ACA-kompatibel dækning.
Hvad kan stater gøre for at forhindre dødsspiraler?
Selvom ACA's regler gælder landsdækkende, er individuel sundhedsforsikring også reguleret på statsniveau. ACA sætter minimumsstandarder og krav, men stater kan indføre yderligere regler eller endda foretage justeringer af ACA's regler ved hjælp af 1332 undtagelser.
Der er flere tilgange, som stater kan bruge til at forbedre stabiliteten på deres individuelle forsikringsmarkeder og afværge dødsspiraler blandt befolkningen, der ikke er berettiget til præmiesubsidier:
- Stater kan pålægge deres eget individuelle mandat.
- Stater kan tilbyde præmiesubsidier til folk, der tjener for meget for ACA's tilskud.Minnesota gjorde dette i 2017 (kun i et år), og Californien gør det fra 2020 for mennesker med indkomst op til 600% af fattigdomsniveauet. Washington arbejder på en plan for at yde præmiesubsidier til folk med indkomst. op til 500% af fattigdomsniveauet fra 2021.
- Stater kan vedtage regler og lovgivning for at forhindre udbredt adgang til længere kortsigtede planer og foreningssundhedsplaner. Næsten to tredjedele af staterne har begrænsninger for kortsigtede planer, der er strengere end de føderale regler. Ved at forhindre raske mennesker i at omgå det ACA-kompatible marked til fordel for planer, der ikke overholder ACA's regler, stater hjælper med at sikre, at deres ACA-kompatible markeder fortsat har en god blanding af sunde mennesker, der tjener til at holde risikopuljen stabil.
- Stater kan søge 1332 undtagelser for at modtage føderal finansiering til at gennemføre genforsikringsprogrammer eller andre innovative tilgange til at holde præmier under kontrol. Et dusin stater har allerede etableret genforsikringsprogrammer, som har bidraget til at stabilisere deres individuelle markeder. I de fleste tilfælde har stater, der har oprettet genforsikringsprogrammer, set præmiefald som følge heraf. Disse fald gælder for fuldpræmiepræmier, så de gør dækningen mere overkommelig for folk, der ikke får præmiesubsidier. [Selvom genforsikringsprogrammer i nogle tilfælde kan resultere ihøjerepræmier for eftertilskud til folk, dergørfå tilskud, da nedsættelsen af tilskudsbeløb undertiden overstiger reduktionen i de samlede gennemsnitlige præmier. Dette er en Catch-22, som statslige regulatorer skal huske på, når de designer genforsikringsprogrammer.]
Et ord fra Verywell
Talet om dødsspiraler i forhold til ACA gælder for det enkelte sundhedsforsikringsmarked, og relativt få mennesker køber dækning på det enkelte marked. Næsten alle forsikrede amerikanere får deres dækning enten fra en arbejdsgiver eller fra regeringen (Medicare, Medicaid, CHIP). Færre end 15 millioner mennesker ud af en nation på 327 millioner får dækning på det enkelte marked. Så bekymringer om ustabilitet på forsikringsmarkedet påvirker sandsynligvis ikke din dækning.
Og selv på det enkelte marked modtager størstedelen af de nuværende tilmeldte præmiesubsidier, hvilket holder deres dækning rimelig overkommelig. Men dette er lidt trøst for de flere millioner mennesker, der har brug for at købe dækning på det enkelte marked og ikke er berettigede til præmiesubsidier. Hvis du er i denne gruppe, kan du blive fristet til at skifte til ikke-ACA-kompatibel dækning, men det er vigtigt at forstå ulemperne ved disse planer, før du tilmelder dig - der er en grund til, at de er så meget billigere end ægte sundhedsforsikring .
.jpg)
