Misbrug af udtrykket ”kræft” har tragiske konsekvenser. Reelle kræftformer kræver handling, aggressiv medicinsk intervention med det formål at redde et liv. Men overvej den potentielle kaos skabt ved at fortælle nogen, at de har kræft, når det er usant. Denne uhyggelige katastrofe forekommer hvert år i 100.000 mænd i USA hos mænd, der gennemgår en nålebiopsi og får at vide, at de har prostatakræft med en grad af Gleason 6. Men forestil dig implikationerne: Hvad hvis Gleason 6-sorten af prostatakræft er ikke rigtig kræft?
Er Gleason 6 kræft?
Beslutningen om at kategorisere Gleason 6 som kræft blev taget tilbage i 1960'erne; læger mente dengang, at cellerne så kræftformede ud under mikroskopet. Nu er den gryende virkelighed, at klasse 6 ikke rigtig er kræft, men det har været svært at ændre tankegangen om noget, der er mærket kræft siden 1960'erne. Mange læger i prostataindustrien anbefaler fortsat radikal behandling for Gleason 6.
Grad 7 og derover er rigtige kræftformer
En del af forvirringen er relateret til det åbenlyse faktum, at andre kvaliteter af prostatakræft (Gleason 7 og derover) helt sikkert eksisterer og lejlighedsvis er fatal. Den uskyldige karakter af Gleason 6 forveksles konstant med kræft i højere grad, dem der fører til dødelighed hos omkring 30.000 mænd årligt.
Problemet har været manglen på omhyggelige videnskabelige undersøgelser designet til nøjagtigt at forbinde den oprindelige Gleason-score, bestemt på diagnosetidspunktet, til en kræftdød, der ofte forekommer mere end et årti senere. På grund af manglende bevidsthed om, at der endog eksisterede et problem, har der været lang forsinkelse i udførelsen af de nødvendige undersøgelser.
Denne forsinkelse skyldes også delvis den langsomt voksende karakter af prostatacancer. Selv undergruppen af mænd, der dør af prostatakræft, lever typisk med den i ti til tyve år, før de bukker under. Med så lang tid mellem diagnose og død var forskerne ikke på udkig efter en undertype af prostatakræft, som forårsager ikke døden. Derfor bliver resultaterne af sådanne undersøgelser først nu tilgængelige.
Hvad betyder ordet "kræft" virkelig?
Da vi forsøger at foretage en præcis skelnen mellem Gleason 6 og højere typer af prostatakræft, kan vi præcisere, hvad ordet "kræft" virkelig betyder: Menneskelige celler med kapacitet til metastaser er kræftformede. Kræftceller med evnen til at sprede sig uden for prostata og ind i et andet organ ermetastatisk. Når de metastatiske celler ankommer til et andet organ, begynder de at sprede sig og forstørres til tumorer. Når disse tumorer når en bestemt størrelse, begynder de at forårsage funktionsfejl i dette organ. Når orgelfunktion er alvorlig, bliver processen fatal.
Karakterisering af forskellige kræftformer
Kræft er klassificeret efter deres oprindelsessted, hvor stor tumoren er vokset og deres karakter. For eksempel opfører kræft i lunge-, hjerne- og prostata alle meget forskelligt, simpelthen fordi de stammer fra forskellige organer. Uanset hvilket organ vi taler om, jo større tumor, jo mere farlig er det sandsynligt, at den opfører sig.
Større tumorer er farligere, fordi de har større sandsynlighed for at huske elementer af højere kvalitet. Aggressive tumorer har forskellige egenskaber, der kan skelnes visuelt fra lavkvalitets tumorceller. Denne service udføres af en uddannet læge kaldet en patolog.
"Grad" er en ekspertvisuel analyse af udseendet af kræftceller under mikroskopet. Gradering kan bruges til at forudsige sandsynligheden for fremtidige metastaser. Disse dage forbedres nøjagtigheden af karakterbestemmelse endnu mere med brugen af genetiske tests, der screener for specifikke gener, der vides at være forbundet med mere aggressiv adfærd.
Udvikling af nuværende tænkning om prostatakræft
Før PSA-screening og nålebiopsi blev udbredt i begyndelsen af 1990'erne, blev prostatacancer ofte diagnosticeretefter det var metastaseret. Metastatisk prostatacancer er utvivlsomt farlig og dødelig. Gennem mange års pleje af mænd med metastatisk prostatacancer udviklede lægerne en defensiv tankegang: en udbredt, altomfattende bekymring over alvorligheden af prostatakræft. Naturligvis spredte denne bekymringsholdning deres holdning til tidligt stadium af prostatakræft, da det begyndte at blive almindeligt på grund af den stigende brug af PSA-screening og nålebiopsier. Så i mange år har læger fejlagtigt antaget detalle tidligt stadium af prostatakræft bliver metastatisk, hvis det ikke behandles.
Hvordan kan vi vide, at Gleason 6-undertypen af prostatakræft ikke spredes?
Undersøgelser, der evaluerer det langsigtede resultat af mænd med ren Gleason 6, er endelig afsluttet. Disse undersøgelser skulle udføres hos kirurgiske patienter, fordi kirurgisk fjernelse af prostata muliggør grundig mikroskopisk evaluering af hele kirtlen.Kirurgi er den eneste måde at bekræfte, at den originale nålbiopsi, der viser grad 6, var nøjagtig, og detet område med højere grad af sygdom blev ikke savnet.
Fjernelse af hele prostata, så den kan undersøges grundigt af en patolog, er den eneste måde at være sikker på, at 100 procent af kræft i prostata virkelig er grad 6. Nu har flere store retrospektive kirurgiske undersøgelser, der involverer tusinder af mænd, set i mere end 10 år efter operation, er afsluttet. Det konsekvente fund er, at klasse 6 ikke metastaserer.
Har læger begået et stort fejl?
Prostatacancer diagnosticeres med en underlig og unik metode. Tolv tilfældigt rettet nålebiopsier er stukket gennem rektalvæggen ind i prostata uden noget forsøg på at målrette mod en specifik abnormitet. Denne ulige proces har fungeret rimeligt godt, fordi prostata er en relativt lille kirtel, omtrent på størrelse med en valnød. Ulempen er, at fordi stikkene er tilfældige, kan de savne højere grad af prostatakræft (Gleason 7 eller derover).
Prostatakræft er oftemultifokal; dette betyder, at tumorer kan være placeret i mere end en sektion af prostata. Disse forskellige tumorer kan være af forskellige kvaliteter. Et område kan være Gleason 6 og et andet område kan vise Gleason 8. Derfor, når nåle stikkes tilfældigt ind i kirtlen, er det muligt for biopsien kun at opdage Gleason 6, når faktisk Gleason 8 også er til stede. Undersøgelser, der hidtil er udført, viser, at ca.en ud af tre mænd der gennemgår en veludført 12-kerne tilfældig nålebiopsi, der viser Gleason 6 faktisk har uopdaget sygdom af højere grad et andet sted i prostata.
Hvis man kun stoler på denne tilfældige biopsiteknik, kan læger potentielt narre til at tro, at en patient kun har Gleason 6, når karakteren i nogle tilfælde faktisk er højere. Dette er den oprindelige kilde til den falske tro på, at Gleason 6 kan metastasere. Mænd diagnosticeret med "Gleason 6", som gennemgik behandling og senere fik et kræfttilbagefald, førte til, at lægerne troede, at Gleason 6-kræftceller selv havde metastaseret. Vi ved nu, at tilbagefaldene, dem der blev anset for at komme fra Gleason 6, faktisk kun forekom hos mænd, der havde Gleason 7 eller højere prostatakræftder var skjult i et andet område af prostata og blev ikke opdaget af den oprindelige prostata biopsi.
Traditionelle måder at kompensere for biopsiens unøjagtighed
For at sikre, at dødeligheden af prostatacancer er minimeret, har standardmetoden været at anbefale radikal operation eller stråling til alle, "bare for at være sikker." Behandling af alle dækker fuldstændigt muligheden for udiagnosticeret højere grad af sygdom og eliminerer lægens medicinske ansvar, hvis der opstår et tilbagefald i fremtiden. Desværre har denne aggressive politik i løbet af de sidste 20 år ført til unødvendig behandling hos mere end to millioner mænd, og behandlingen kan forårsage impotens og inkontinens.
Nu hvor lægerne er klar over ulemperne ved at anbefale behandling til alle, kaldes en anden mulighedaktiv overvågninghar fået accept. I løbet af de sidste 10 år er aktiv overvågning mere og mere accepteret som en levedygtig måde at håndtere udvalgte mænd med Gleason 6 prostatakræft på. Aktiv overvågning accepteres af National Comprehensive Care Network (NCCN), American Society of Clinical Oncology (ASCO) og American Urological Association (AUA) som en standard måde at behandle Gleason 6 på.
Mænd, der oprindeligt diagnosticeres med grad 6, overvåges nøje med hyppig kontrol af deres PSA. De gennemgår også periodiske 12-kerne nålbiopsier hvert par år i et forsøg på at opdage enhver højkvalitets sygdom, der muligvis er gået glip af den indledende biopsi. Politikken med PSA-test og periodiske biopsier er bestemt ikke attraktiv, men radikal behandling med kirurgi eller stråling har endnu værre virkninger. Men for nylig er der nye scanningsteknikker, der er tilgængelige, som giver et alternativ til tilfældig biopsi.
MR-billeddannelse og biopsi
Biopsier er ubehagelige, og nogle gange forårsager de livstruende infektioner eller blødninger. Selvom tilfældig biopsi er blevet betragtet som den gyldne standard for diagnosticering af prostatacancer, hvordan sammenlignes det med moderne billeddannelse med multiparametrisk MR?
Dette spørgsmål blev grundigt testet i en stor undersøgelse, der involverede 600 mænd med høje PSA-niveauer, der meldte sig frivilligt til at gennemgå en multi-parametrisk MR, en tilfældig biopsi og enmætning biopsi for at teste, hvilken tilgang der var den mest nøjagtige (en mætningsbiopsi involverer 30+ nåle ind i prostata under anæstesi og er den mest nøjagtige måde at diagnosticere prostatakræft på.) Sammenlignet med mætningsbiopsien opdagede tilfældig biopsi 75 procent af mændene der havde en højere grad af sygdom. Den multi-parametriske MR opdagede 90 procent af de mænd, der havde klinisk signifikant prostatacancer.
Denne undersøgelse viste tydeligt, at veludført, multi-parametrisk MR er væsentligt mere præcis end tilfældig biopsi. Desværre er de fleste urologer, den type læger, der har til opgave at føre tilsyn med aktive overvågningskandidater, stadig kun trænet i den tilfældige biopsimetode til iscenesættelse og overvågning af prostatakræft.
Konklusion
Mænd med Gleason 6 har ikke kræft i ordets rette forstand. Der er ingen risiko for, at det metastaserer. Indtil for nylig har en stor ulempe ved aktiv overvågning været behovet for at gentage tilfældig biopsi med jævne mellemrum. Fremkomsten af multi-parametrisk MR ser ud til at være et meget overlegen alternativ. Disse dage har en mand, der er diagnosticeret med Gleason 6, muligheden for at gå i gang med et overvågningsprogram uden behov for periodiske 12-kerne nålbiopsier.
