Hvis du har en sundhedsforsikring og har brug for betydelig lægebehandling - eller nogle gange endda mindre pleje - har du sandsynligvis oplevet en situation, hvor virksomheden ikke betaler. De kan afvise det fulde beløb for et krav eller det meste af det.Skal du bare acceptere deres afslag på at dække dit medicinske krav? Nej. Der er faktisk ting, du kan gøre. Her er nogle tip til at hjælpe.
Læs din politik omhyggeligt for at afgøre, om kravet blev nægtet lovligt
Dit sundhedsforsikringsselskab kan have fortolket en klausul i din politik anderledes end den måde, du forstår den på. Respekter din følelse af retfærdighed og hvad du forventer, at politikken dækker. Hvis afgørelsen ikke lyder fair, er der en chance for, at den ikke er det. Hvis et krav afvises, skal du som minimum kontakte forsikringsselskabet for at bede om en grundig forklaring af afvisningen.
Spørg din forsikringsagent eller HR-afdeling om hjælp
Forsikringsagenten, som du har købt din forsikring fra, eller din sundhedsfordeleansvarlige på dit job (i HR-afdelingen) har pligt til at sikre, at dækningen beskytter dine interesser. Kontakt dem for at få hjælp til at bestride afslag på sundhedspleje. Afhængigt af situationen vil de være i stand til at hjælpe dig med at forstå kravene og appelprocessen, give mening om din forklaring på fordele og kontakte forsikringsselskabet på dine vegne.
Og hvis du kan hente din læges støtte til dit krav, har du en bedre chance for med succes at udfordre et kravsafslag.
Kontakt forsikringsselskabet direkte
Hvis din forsikringsagent eller HR-afdeling ikke kan hjælpe med at løse dit problem inden for 30 dage, skal du selv ringe til forsikringsselskabet. Vær høflig, men vedholdende, og fortsæt op ad virksomhedsstigen. Sørg for at lave en detaljeret oversigt over alle telefonopkald, herunder navnene og positionerne på alle, som du taler med, samt opkaldets referencenummer (undertiden kaldet et billetnummer), der er knyttet til opkaldet. Følg hvert opkald op med et kort brev, der angiver din forståelse af samtalen, og anmod om et skriftligt svar inden for 30 dage.
Begynd med den person, der afviste dit krav, og skriv derefter til personens vejleder. Medtag dit policynummer, kopier af alle relevante formularer, regninger og bilag, og en klar, kortfattet beskrivelse af problemet. Du skal anmode om, at forsikringsselskabet svarer skriftligt inden for tre uger. Opbevar kopier af al korrespondance. Sørg for at sende breve med anbefalet post, og opbevar kopier af kvitteringerne. Forklar, hvilke negative virkninger afslag på dit krav har. Brug en høflig, følelsesløs tone og undgå uhøflige eller skyldende udsagn.
Din ret til at klage over afslag på beskyttelsen er beskyttet
Så længe din helbredsplan ikke er bedstefar, sikrer Affordable Care Act (ACA) din ret til at klage over afslag på krav. Du har ret til en intern appel foretaget af dit forsikringsselskab. Men hvis de stadig nægter dit krav, har du også ret til en uafhængig ekstern appel. Denne appelproces gælder for både afslag på tjenesten før og efter at have været afvist, så hvis du prøver at få forhåndsgodkendelse til pleje, som du endnu ikke har modtaget, og dit forsikringsselskab afviser din anmodning, er din ret til at klage beskyttet.
Eksterne anmeldelser kan være et effektivt værktøj. Som et eksempel væltede California Department of Managed Health Care, der udfører uafhængige eksterne anmeldelser, mellem 60 og 80% af påstanden om afslag, som de gennemgik i 2016. Der er ingen skade ved at anmode om en intern appel og derefter eskalere den til en ekstern appel, og det kan meget vel ende i din favør.
Allerede før ACA's udvidede klagerettigheder trådte i kraft, viste en undersøgelse foretaget af regeringens ansvarskontor, at en betydelig del af de appellerede krav endte med at blive besluttet i forsikringstagerens favør (analysen omfattede adskillige stater, og appeller resulterede i omvendte afgørelser fra forsikringsselskaberne i 39 til 59% af tilfældene).
Din statsforsikringsafdeling kan være i stand til at hjælpe dig
Hver stat har en forsikringskommissær, der er ansvarlig for at føre tilsyn med forsikringsprodukter i staten. Du kan finde din stats forsikringskommissær og forsikringsafdeling ved at besøge National Association of Insurance Commissioners-webstedet. Hjælp til forbrugere med forsikringsproblemer er en stor del af forsikringsafdelingens job, så vær ikke genert for at nå ud til hjælp.
Når du har forklaret din situation for forbrugerassistent, vil de fortælle dig, hvad dine næste trin skal være. Vær dog opmærksom på, at statsforsikringsafdelinger ikke regulerer selvforsikrede gruppesundhedsforsikringsplaner, og selvforsikrede planer dækker to tredjedele af arbejdstagere med arbejdsgiverstøttet dækning i USA. Selvforsikrede planer er i stedet reguleret under Act Employer Retirement Income Security Act of 1974, som er en føderal lov. Så hvis du har dækning under en selvforsikret arbejdsgiver-sponsoreret plan, vil forsikringsafdelingen i din stat være i stand til at pege dig i den rigtige retning, men muligvis ikke være i stand til at blive direkte involveret på dine vegne. Men ACA's bestemmelse om interne og eksterne appeller gælder for selvforsikrede planer, så længe de ikke er bedstefar.
Sørg for, at påstanden blev korrekt kodet og indsendt
I de fleste tilfælde indgiver forsikringstagere ikke krav til deres forsikringsselskaber. I stedet indgiver læger og hospitaler kravene på vegne af deres patienter. Så længe du forbliver inden for din forsikringsplans udbydernetværk, behandles skadeansøgningsprocessen og i mange tilfælde forcertificeringsprocessen af din læge, sundhedsklinik eller hospital.
Men nogle gange opstår der fejl. Faktureringskoderne kan være forkerte, eller der kan være uoverensstemmelser i kravet. Hvis du modtager en forklaring på fordele, der indikerer, at kravet blev afvist, og du skulle betale regningen selv, skal du sørge for at forstå fuldt ud hvorfor, før du bryder din checkhæfte. Ring både til forsikringsselskabet og lægekontoret - hvis du kan få dem til et konferenceopkald, er det endnu bedre. Sørg for, at der ikke er fejl i kravet, og at årsagen til benægtelsen er angivet for dig. På dette tidspunkt kan kravsafslag stadig være fejlagtigt, og du har stadig ret til at klage. Men i det mindste har du sørget for, at det ikke er noget så simpelt som en forkert faktureringskode, der forårsager afslag på kravet.
Hvis du ser en udbyder uden for netværket, skal du sandsynligvis selv indgive kravet. Lægen eller hospitalet kan få dig til at betale på forhånd og derefter søge godtgørelse fra dit forsikringsselskab; det beløb, du kan forvente at modtage, afhænger af den dækningstype, du har, om du endnu har opfyldt din fradragsberettigede uden for netværket, og de specifikke detaljer om dine fordele (nogle planer dækker ikke uden for netværket pleje overhovedet, mens andre betaler en del af afgifterne). Sørg for, at du forstår planens krav til indgivelse af krav uden for netværket, da de typisk skal indsendes inden for en bestemt tidsramme (et år eller to er almindeligt). Hvis du er i tvivl om, hvordan du går frem til at indgive kravet, skal du ringe til din forsikringsselskab og bede om hjælp. Og hvis du ender med en afslag på krav, skal du ringe til dem og bede dem om at gå igennem årsagen, da det er muligt, at det bare kan være en fejl i, hvordan kravet blev indgivet.
Hvis din behandling var uden for netværket, er der ingen netforhandlet sats, der gælder for de medicinske tjenester, du har modtaget. Generelt, selvom din sundhedsplan dækker pleje uden for netværket, vil de gerne betale betydeligt mindre end lægens regninger, og lægen er ikke forpligtet til at acceptere forsikringsselskabets beløb som fuld betaling (det er her balance fakturering kommer i spil). Men hvis dit forsikringsselskab betaler mindre end forventet for den pleje, der er leveret, skal du tjekke rundt for at se, hvad den sædvanlige og sædvanlige sats for denne service er i dit område og vide, at du kan udfordre dit forsikringsselskab, hvis det ser ud som det sædvanlige og sædvanlige beløb, de tilladelse er langt under gennemsnittet (igen forudsætter dette, at din helbredsplan inkluderer dækning for pleje uden for netværket; hvis du har en EPO eller HMO, har du sandsynligvis slet ingen dækning for ikke-akut behandling modtaget uden for din planens udbydernetværk).
Forstå dine out-of-lomme krav
Folk tror undertiden, at deres krav er blevet afvist, når de faktisk bare skal betale de udgifter, der er forbundet med deres dækning. Det er vigtigt at læse forklaringen på fordele, som dit forsikringsselskab sender dig, da det vil afklare, hvorfor du bliver bedt om at betale noget eller hele kravet.
Lad os for eksempel sige, at du har en plan med en fradragsberettiget $ 5.000, og at du endnu ikke har modtaget nogen sundhedspleje i år. Derefter har du en MR (magnetisk resonansbilleddannelse), som faktureres til $ 2.000. Hvis vi antager, at billedcentret findes i din sundhedsplan, vil dit forsikringsselskab sandsynligvis have en netværksforhandlet rabat med billedcentret - lad os sige, det er $ 1.300. Forsikringsselskabet kommunikerer derefter til både dig og billedcentret, at de ikke betaler nogen af regningen, fordi du endnu ikke har opfyldt din fradragsberettigede. Hele $ 1.300 tæller med til din fradragsberettigede $ 5.000, og billedbehandlingscentret sender dig en regning på $ 1.300.
Men det betyder ikke, at dit krav blev afvist. Det var stadig "dækket", men dækkede tjenester tæller med i din fradragsberettigede, indtil du har betalt det fulde beløb af din fradragsberettigede. Det er først, når du har opfyldt din fradragsberettigede, at de helt eller delvist betales af din forsikring (bemærk, at krav for nogle tjenester, f.eks. Kontorbesøg eller recepter, muligvis betales af din forsikringsplan - enten fuld eller med dig ansvarlig for bare en kopi - selv inden du møder din egenandel; scenariet, vi beskriver her med MR, finder anvendelse på tjenester, som fradragsberettigelsen gælder for). Så lad os sige, at MR viste skader i dit knæ, der kræver operation, og dit forsikringsselskab er enig i, at det er medicinsk nødvendigt. Hvis operationen ender med at koste $ 30.000, betaler din forsikring næsten hele regningen, da du kun skal betale yderligere $ 3.700, før din fradragsberettigede er opfyldt. Derefter har du måske eller måske ikke samforsikring at betale, før du når din plan maksimalt uden lomme. Men alle tjenester, inklusive MR, betragtes stadig som omfattede tjenester, og kravet blev ikke afvist, selvom du skulle betale de fulde (netværksforhandlede) omkostninger ved MR.
Hvis alt andet fejler, skal du kontakte medierne - eller en advokat
Hvis du er sikker på, at dit krav skulle have været dækket, og det stadig nægtes, fungerer det undertiden at kontakte medierne. Der har været tilfælde i de senere år, hvor afslag på krav er vendt, når journalister blev involveret.
Du kan også kontakte en advokat, selvom advokatsalæret kan gøre dette omkostningseffektivt for mindre krav.
Et ord fra Verywell
Der er andre ressourcer, der kan hjælpe dig med information og support til at hjælpe med at få den sundhedsdækning og refusion, du fortjener. Du kan kontakte disse grupper for mere hjælp.
Forbrugerkoalition for sundhedsvæsen af høj kvalitet
1612 K St., Suite 400
Washington, DC 20006
Telefon: 202-789-3606
Websted: http://www.consumers.org
Forbrugere til kvalitetspleje
1750 Ocean Park Ave., Suite. 200
Santa Monica, CA 90405
Telefon: 310-392-0522
Websted: https://consumers4qualitycare.org/
Medicare State Health Insurance Assistance Programs (SHIP) er tilgængelige i alle stater og kan være en god ressource for Medicare-modtagere, der har spørgsmål eller problemer med deres dækning eller en afslag på krav. Find din stats program her.
.jpg)
