EPO-sygesikring - hvad det er, og hvordan det fungerer

Har du overvejet at tilmelde dig en EPO-sundhedsplan? I så fald er det vigtigt at forstå nøjagtigt, hvad disse planer er, og hvordan de fungerer, for at sikre, at planen opfylder dine behov.

Hvad hvis du allerede har en EPO-sygesikring? At forstå ind og ud af, hvordan din EPO fungerer, hjælper dig med at bruge din sundhedsplan effektivt og undgå dyre fejl.

Hvad er en EPO (Exclusive Provider Organization)?

En type administreret sundhedsforsikring, EPO står foreksklusiv udbyderorganisation. EPO-sygesikring fik dette navn, fordi du skal få din sundhedsplejeudelukkendefra sundhedsvæsenetudbydereEPO kontrakter med, eller EPO betaler ikke for plejen. Som det er tilfældet med andre sundhedsplaner, der kræver, at du forbliver inden for deres udbydernetværk, betaler EPO'er for pleje uden for netværket i nødsituationer.

Ligesom deres fætre, PPO'er og HMO'er har EPO-sundhedsplaner regler for omkostningsindeslutning om, hvordan du får din sundhedspleje. Hvis du ikke følger din EPO's regler, når du får sundhedsydelser, betaler det ikke for plejen.

En EPO-sundhedsplans regler centrerer omkring to grundlæggende omkostningsindeslutningsteknikker:

1. For at tjenester skal dækkes, skal du modtage lægehjælp fra læger og hospitaler, som EPO har forhandlet rabatter med, selvom der er en undtagelse for akut behandling.
2. Sundhedstjenester er begrænset til ting, der er medicinsk nødvendige, eller som reducerer dine sundhedsomkostninger på lang sigt, som forebyggende pleje.

Hvordan fungerer EPO-sygesikring?

Hvad har du brug for at vide om brugen af ​​din EPO-sygesikring? Sørg for at læse din sundhedsforsikring meget nøje. At forblive i netværket og få forhåndsgodkendelser, når det er nødvendigt, kan spare dig for mange penge. Lad os se på de vigtigste begreber at forstå.

Du skal bruge udbydere i netværket

Hver EPO har en liste over sundhedsudbydere kaldet et udbydernetværk. Dette netværk tilbyder alle tænkelige former for sundhedstjeneste, herunder læger, specialister, apoteker, hospitaler, laboratorier, røntgenfaciliteter, taleterapeuter, ilt i hjemmet og meget mere.

I en EPO-sundhedsplan kan du kun få sundhedstjenester fra udbydere i netværket. Hvis du får pleje uden for netværket, betaler EPO ikke for det; du sidder fast og betaler hele regningen selv. Uheld ved at få pleje uden for netværket kan være en meget dyr fejl, når du har en EPO.

Det er i sidste ende dit ansvar at vide, hvilke udbydere der er i netværket med din EPO. For eksempel kan du ikke antage, at bare fordi et laboratorium er nede i gangen fra din EPO-læge, er det i netværk med din EPO. Du skal kontrollere. Antag heller ikke, at billedbehandlingsfaciliteten, der gjorde dit mammogram sidste år, stadig er i netværk med din EPO i år. Udbydernetværk ændres. Hvis du antager den antagelse, og du tager fejl, skal du selv betale hele mammogramregningen.

Der er tre undtagelser fra kravet i netværket:

1. Hvis EPO ikke har en netværksudbyder til den specialtjeneste, du har brug for. Hvis dette sker for dig, skal du forudbestille special-care uden for netværket med EPO. Hold din EPO i løkken.
2. Hvis du er midt i et komplekst forløb med specialbehandling, når du bliver EPO-medlem, og din specialist ikke er en del af EPO. Din EPO vil beslutte, om du kan afslutte behandlingsforløbet hos din nuværende læge fra sag til sag.
3. Til ægte nødsituationer. Hvis du får slagtilfælde, hjerteanfald eller en anden ægte nødsituation, skal du gå til nærmeste skadestue, uanset om det er i netværket med din EPO. I henhold til betingelserne i loven om overkommelig pleje er sundhedsplaner påkrævet for at dække udgifterne til nødhjælp modtaget på det nærmeste netværk uden for netværket som om det var pleje i netværket. Hvis du har brug for at blive indlagt på hospitalet fra ER, kan din EPO dog bede ER uden for netværket om at overføre dig til et internt hospital for optagelse. Og det er vigtigt at forstå, at selvom din helbredsplan dækker nødhjælp uden for netværket, som om det var i netværket, betaler de stadig kun det beløb, som de finder rimeligt og sædvanligt. Men skadestuen uden for netværket og læger har ikke en kontrakt med dit forsikringsselskab, hvilket betyder, at de ikke er forpligtet til at acceptere forsikringsselskabets betaling som fuld betaling. De kan stadig sende en balanceregning, medmindre statslige regler forbyder det. Mere end halvdelen af ​​amerikanske stater har regler til at beskytte patienter mod afbalancering af fakturering i nødsituationer, men det er også vigtigt at forstå, at statslige sundhedsforsikringslove ikke gælder for selvforsikrede sundhedsplaner, der dækker flertallet af mennesker, der har arbejdsgiver-sponsoreret sygesikring.

Du behøver sandsynligvis ikke have en primærlæge

Din EPO-sundhedsplan kræver normalt ikke, at du har en primærlæge (PCP), selvom det stadig er en god idé at få en PCP.

Men "reglerne" for primærpleje (og henvisninger, som diskuteret nedenfor) under EPO'er, HMO'er, PPO'er og POS-planer har udviklet sig lidt over tid og har tendens til at være noget flydende. Her er et eksempel på en EPO-plan, der tilbydes i Colorado af Cigna, der kræver medlemmer at have en PCP.

Så den eneste rigtige "regel" er, at du skal være opmærksom på de specifikke detaljer for din egen plan. Det er rigtigt, at de fleste EPO'er ikke kræver, at du har en PCP. Men antag ikke, at din ikke gør det!

Du behøver sandsynligvis ikke have en henvisning til en specialist

De fleste EPO'er kræver ikke, at du får henvisning fra en primærlæge, før du møder en specialist. Dette gør det lettere at se en specialist, da du selv træffer beslutningen, men du skal være meget forsigtig med kun at se specialister, der er i netværket med din EPO. En fordel ved at have en PCP er, at de ofte er fortrolige med specialisterne i dit samfund, og de fleste specialister har særlige interesser inden for deres specialitet, for eksempel kan nogle generelle onkologer have en særlig interesse i brystkræft, mens en anden kan have en særlig interesse i lungekræft.

Og ligesom "reglen" om EPO'er, der ikke kræver, at du har en PCP, kan henvisninger også være et gråt område. Cigna EPO i Colorado, der kræver PCP'er, kræver også henvisninger for at se en specialist. Så igen, det vigtigste er, at du er bekendt med de regler, der gælder for din specifikke plan eller enhver plan, som du overvejer som et alternativ. Antag ikke noget baseret på, om planen er en EPO, PPO, POS eller HMO!

Du bliver bedt om at få forhåndsgodkendelse til dyre tjenester

Din EPO vil sandsynligvis kræve, at du får tilladelse til nogle tjenester, især de, der er mest dyre. Hvis en bestemt tjeneste kræver forhåndsgodkendelse (forudgående godkendelse), og du ikke får den, kan din EPO nægte at betale. De tjenester, der kræver tilladelse, er valgfrie og ikke nødtjenester, så en lille tidsforsinkelse vil ikke være livstruende.

Forgodkendelse hjælper din EPO med at holde omkostningerne nede ved at sikre, at du virkelig har brug for de tjenester, du får. I planer som HMO'er, der kræver, at du har en primærlæge, er din PCP ansvarlig for at sikre, at du virkelig har brug for de tjenester, du får. Da din EPO sandsynligvis ikke kræver, at du har en PCP, bruger den forhåndsgodkendelse som en mekanisme til at nå det samme mål: EPO betaler kun for ting, der er virkelig medicinsk nødvendige.

EPO-planer adskiller sig med hensyn til, hvilke typer tjenester der skal forhåndsgodkendes. De fleste kræver forhåndsgodkendelse til ting som MR- og CT-scanninger, dyre receptpligtige lægemidler, operationer, indlæggelser og medicinsk udstyr som ilt i hjemmet. Din EPO's resumé af fordele og dækning skal fortælle dig mere om kravet om forhåndsgodkendelse, men du bør forvente, at enhver dyr service skal forhåndsgodkendes.

Selvom din læge muligvis melder sig frivilligt til at få forhåndsgodkendelse til dig, er det i sidste ende dit ansvar at sikre, at du får en service, der er forhåndsgodkendt, inden du modtager sundhedsvæsenet. Hvis du ikke gør det, har din EPO ret til at nægte at betale for plejen, selvom plejen var medicinsk nødvendig, og du fik den fra en udbyder i netværket.

Forudgående godkendelse tager tid. Lejlighedsvis har du tilladelsen, før du endda forlader lægekontoret. Normalt tager det et par dage. I dårlige tilfælde, eller hvis der er et problem med autorisationen, kan det endda tage uger. Se vores tip til, hvordan du får godkendt en forudgående godkendelsesanmodning.

Du behøver ikke indgive krav

Du behøver ikke besvær med regninger og kravformularer, når du har EPO-sygesikring, da al din pleje leveres i netværket. Din sundhedsudbyder på netværket fakturerer din EPO-sundhedsplan direkte for den pleje, du modtager. Du er bare ansvarlig for at betale din fradragsberettigede, kopibetaling og samforsikring.

Omkostningsdelingskrav i en EPO er generelt lavere end de ville være i en PPO

Omkostningsdeling er en praksis, hvor både du og dit forsikringsselskab betaler for en del af tjenesterne. Din del af omkostningsdelingen kan omfatte fradragsberettigede, kopibetalinger og / eller samforsikring.

Der er ingen hårde og hurtige regler, når det kommer til omkostningsdeling i de forskellige typer sundhedsplaner. Nogle EPO'er har høj omkostningsdeling, mens andre har lav omkostningsdeling. Men generelt har EPO'er en lavere omkostningsdeling end PPO'er. Du kan tænke på det som en afvejning for det faktum, at EPO begrænser dig til kun at bruge medicinske udbydere i netværket, mens PPO'er dækker en del af dine omkostninger, selvom du ser udbydere uden for netværket. På grund af dets generelt lavere omkostningsdeling og lave præmier er en EPO ofte et af de mest økonomiske valg af sundhedsforsikring.

Bundlinjen om EPO-sundhedsforsikring

EPO'er har nogle træk til fælles med HMO'er og nogle træk til fælles med PPO'er. Som sådan kan du overveje at en EPO er en krydsning mellem en HMO og en PPO: Som en HMO skal du forblive inden for planens netværk. Men som en PPO er du normalt ikke forpligtet til at få en henvisning fra din førsteklasses plejelæge for at se en specialist.

Mange mennesker kan godt lide, hvor let det er at kunne planlægge en aftale med en specialist uden at konsultere en primærlæge. På samme tid kan dette nogle gange være en udfordring, idet du er begrænset til bestemte specialister inden for dit netværk. At have en EPO kræver også, at du aktivt involveres i planlægningen af ​​dyre tjenester eller procedurer og efterlader dig primært ansvarlig for at udfylde alle forudgående tilladelser, der kræves. Samlet set gør kombinationen af ​​dens lave præmier og lave omkostningsdeling EPO'er til et godt valg for mange mennesker. Hvis du finder det forbløffende, når du sammenligner forskellige planer, skal du tjekke vores sammenligning af HMO'er, PPO'er, EPO'er. og POS-planer.