Hvad er omkostningsdelingsreduktioner?

Omkostningsdelingsreduktioner, ofte kaldet CSR eller omkostningsdelingsstøtte, er en bestemmelse i loven om overkommelig pleje (ACA) designet til at gøre sundhedspleje mere overkommelig. Reduktioner i omkostningsdeling forbedrer de sundhedsplaner, der er tilgængelige for kvalificerede tilmeldte, hvilket gør dækningen mere robust og holder omkostningerne uden for lommen lavere end de ellers ville være. Ideen er at forhindre, at folk bliver underforsikrede, hvilket er hvad sker, når en persons eksponering uden for lommen er urealistisk høj i forhold til deres indkomst.

SDI Productions / Getty Images

Hvem er berettiget til reduktioner i omkostningsdeling?

Reduktioner i omkostningsdeling er tilgængelige for folk, der køber deres egen sundhedsforsikring gennem udvekslingen, vælger en sølvplan og har en indkomst mellem 100% og 250% af det føderale fattigdomsniveau (den nedre grænse er 139% i stater, der har udvidet Medicaid, da Medicaid er tilgængelig for personer med indkomst under dette niveau).

Det føderale fattigdomsniveau ændres hvert år, så indkomstgrænserne for reduktioner i omkostningsdelingen ændres også fra det ene år til det andet. Og ligesom præmiesubsidier er tallene baseret på det foregående års fattigdomsniveau (dette skyldes, at åben tilmelding sker om efteråret, før fattigdomsniveauet for det kommende år offentliggøres; disse tal offentliggøres i januar, men udvekslingen fortsætter at bruge det foregående års fattigdomsnumre indtil den næste åbne tilmeldingsperiode). For mennesker, der tilmelder sig 2020 sundhedsdækning og bor i de 48 sammenhængende stater, udgør 250% af fattigdomsniveauet $ 31.225 for en enkelt person og $ 64.375 for en familie på fire (fattigdomsniveauerne er højere i Alaska og Hawaii, så folk kan tjene mere inden for disse områder og er stadig kvalificeret til reduktion af omkostningsdeling).

I næsten alle stater er børn berettiget til Medicaid eller børns sundhedsforsikringsprogram (CHIP) med husstandsindkomst op til 200% af fattigdomsniveauet, og berettigelsen strækker sig langt over dette niveau i nogle stater. Så det er ret usædvanligt, at børn dækkes af CSR-planer, fordi CSR-fordele (og præmiesubsidier) ikke er tilgængelige for en person, der er berettiget til Medicaid eller CHIP. I stedet er det mere almindeligt for voksne i en husstand at kvalificere sig til CSR-fordele, mens børnene i stedet er berettigede til Medicaid eller CHIP.

Indfødte amerikanere er berettigede til yderligere reduktioner i omkostningsdelingen, der helt eliminerer deres omkostninger uden lomme, så længe deres husstandsindkomst ikke overstiger 300% af fattigdomsniveauet.

Hvor mange mennesker får reduktioner med omkostningsdeling?

Fra og med 2019 var der mere end 5,2 millioner mennesker, der fik reduktioner i omkostningsdelingen, hvilket udgjorde 52% af alle mennesker, der var tilmeldt sundhedsplaner gennem udvekslingerne landsdækkende.

Hvordan fungerer omkostningsdelingsreduktioner?

Omkostningsdelingsreduktioner svarer stort set til en gratis opgradering af din sundhedsforsikring. Hvis du er berettiget til reduktioner i omkostningsdeling, har de sølvplanmuligheder, der er tilgængelige for dig gennem udvekslingen, indbyggede CSR-fordele (hvis du ikke er CSR-berettiget, ser du bare almindelige sølvplaner i stedet).

Sundhedsforsikringsplaner, der sælges på børserne, er kategoriseret efter metalniveauer, med tilgængelige bronze-, sølv- og guldplaner (og i nogle områder platinplaner). En plans metalniveau bestemmes af den aktuarmæssige værdi (AV), den giver, hvilket betyder procentdelen af ​​de samlede gennemsnitlige omkostninger, som planen dækker. Regelmæssige sølvplaner har en aktuarmæssig værdi på ca. 70%, hvilket betyder, at de dækker et gennemsnit på 70% af de samlede sundhedsomkostninger for en standardpopulation.

Men hvis du er berettiget til CSR, vil de sølvplaner, du har til rådighed, have aktuarmæssige værdier på 73%, 87% eller 94%, afhængigt af hvordan din husstands indkomst sammenlignes med det føderale fattigdomsniveau (FPL):

• Indkomst mellem 100% og 150% af FPL: Silver plan AV svarer til 94%
• Indkomst mellem 150% og 200% af FPL: Silver plan AV svarer til 87%
• Indkomst mellem 200% og 250% af FPL: Silver plan AV svarer til 73%

Som det er tilfældet med støtteberettigelse til præmiesubsidier, er CSR-støtteberettigelse baseret på en ACA-specifik beregning af modificeret justeret bruttoindkomst (dvs. det er ikke det samme som de regelmæssige modificerede justerede bruttoindkomstberegninger, du måske er vant til til andre skatteformål).

For perspektiv har en guldplan AV lig med ca. 80%, og en platinplan har en AV svarende til ca. 90%, selvom platinplaner ikke er tilgængelige i mange områder. Så ansøgere med husstandsindkomst på op til 200% af fattigdomsniveauet er i stand til at tilmelde sig sølvplaner, der har indbyggede opgraderinger, der gør dem næsten lige så gode som eller bedre end en platinplan.

Inden for rammerne af de aktuarmæssige værdikrav (som bestemmes via en detaljeret regnemaskine, der er oprettet af den føderale regering), har forsikringsselskaberne en hel del spillerum med hensyn til, hvordan planerne er designet. Så der vil være betydelig variation i planoplysninger, selv for planer på samme CSR-niveau. Det er almindeligt at se fradragsberettigede, der spænder fra $ 0 til $ 500 for 94% AV-niveauet, selvom planer helt sikkert kan have fradragsberettigede over dette niveau, afhængigt af hvordan resten af ​​planen er designet med hensyn til copays og møntsikring. For AV-niveauet på 73% adskiller planplan ikke sig drastisk fra almindelige sølvplaner, så det er almindeligt at se selvrisici på $ 5.000 eller mere.

Men CSR-planer er nødt til at begrænse maksimalt ud af lommen på niveauer, der er lavere end de loft, der gælder for andre planer. ACA pålægger en maksimal hætte uden lomme (for essentielle sundhedsmæssige fordele i netværket) på alle planer, der ikke er bedstefar. Loftet justeres for inflation hvert år. i 2020 er det 8.150 $ for en enkelt person og 16.300 $ for en familie. Men CSR-planer kræves for at have lavere hætter uden lomme. Specifikt reduceres den maksimalt tilladte lomme med 67% for tilmeldte med husstandsindkomst mellem 100% og 200% af fattigdomsniveauet og med 20% for tilmeldte med husstandsindkomst mellem 200% og 250% af fattigdomsniveauet . I 2020 svarer det til følgende out-of-pocket hætter til sølvplaner:

• Indkomst mellem 100% og 200% af FPL: Maksimal udgift er $ 2.700 for en enkelt person og $ 5.400 for en familie.
• Indkomst mellem 200% og 250% af FPL: Maks. Out-of-pocket er $ 6.500 for en enkelt person og $ 13.000 for en familie.

Fordelene ved CSR er naturligvis meget mere betydningsfulde for mennesker med indkomst op til 200% af fattigdomsniveauet. Over dette punkt - så længe husstandens indkomst ikke overstiger 250% af fattigdomsniveauet - er der stadig CSR-fordele til rådighed, men de er meget svagere.

Hvordan finansieres reduktioner med omkostningsdeling?

Reduktioner i omkostningsdeling blev tidligere finansieret af den føderale regering, som ville godtgøre sundhedsforsikringsselskaber for omkostningerne ved at levere CSR-fordele til kvalificerede tilmeldte. Men det ændrede sig i efteråret 2017, da Trump-administrationen stoppede med at godtgøre forsikringsselskaber for omkostningerne ved CSR. Dette stammede fra en langvarig retssag anlagt af House Republicans i 2014 på grund af det faktum, at ACA ikke specifikt tildelte CSR-finansiering. En dommer havde stillet sig ved House Republicans i 2016, men dommen var blevet udsat, mens den blev appelleret af Obama-administrationen, og den føderale regering fortsatte med at godtgøre forsikringsselskaberne for omkostningerne ved CSR.

Men når Trump-administrationen stoppede det i oktober 2017, måtte forsikringsselskaber og statslige regulatorer kæmpe for at finde ud af, hvad de skulle gøre. Forsikringsselskaber var - og er stadig - lovligt forpligtet til at levere CSR-planer til alle berettigede tilmeldte, men de blev ikke længere refunderet af den føderale regering. Det betød, at omkostningerne ved CSR skulle føjes til sundhedsforsikringspræmier, ligesom alle andre omkostninger, som forsikringsselskaberne har.

Da CSR-fordele kun er tilgængelige på sølvplaner, tillod de fleste stater eller instruerede forsikringsselskaber kun at tilføje omkostningerne ved CSR til sølvplanpræmier. Dette endte med at gøre sundhedsdækning mere overkommelig for de fleste udvekslingsindskrivere, fordi det øgede præmierne for sølvplaner. Premium-tilskud er baseret på omkostningerne ved benchmark-sølvplanen i hvert område, så højere præmier for sølvplaner resulterede i større præmiesubsidier. Og disse tilskud kan anvendes på planer på ethvert metalniveau (CSR-fordele er kun tilgængelige, hvis du vælger en sølvplan, men premium-subsidier kan bruges med bronze-, sølv-, guld- eller platinplaner).

I de fleste stater føjes omkostningerne til CSR ikke til bronze- og guldplaner (eller platinplaner i de områder, hvor de er tilgængelige). Så de større præmiesubsidier - som er baseret på de højere sølvplanpræmier, der er nødvendige for at dække de omkostninger, forsikringsselskaberne pådrager sig under CSR-programmet - dækker en større del af præmierne for planer på andre metalniveauer. Dette har resulteret i, at mange mennesker med lav til moderat indkomst har været i stand til at få gratis eller næsten gratis bronzeplaner de seneste år (og i nogle områder kan tilmeldte med lavere indkomst også kvalificere sig til gratis eller næsten gratis guldplaner).

I slutningen af ​​2019 fandt en analyse fra Kaiser Family Foundation, at 4,7 millioner uforsikrede amerikanere ville være berettigede til gratis bronzeplaner i 2020, hvis de ansøgte om dækning i børsen. Åben tilmelding til 2020-sundhedsplaner er afsluttet, men 11 stater tillader uforsikrede beboerne endnu en chance for at tilmelde sig som et resultat af COVID-19-pandemien, og District of Columbia giver også uforsikrede beboere mulighed for at tilmelde sig, når de har indgivet deres 2019-selvangivelse.

HealthCare.gov er imidlertid den udveksling, der bruges i 38 stater, og der er ikke en særlig COVID-19-tilmeldingsperiode gennem HealthCare.gov. Men beboere i enhver stat, der mister deres sundhedsdækning, er berettiget til en særlig tilmeldingsperiode, hvor de kan tilmelde sig sundhedsforsikring. Og i hver stat kan folk, der er berettiget til at tilmelde sig en sygeforsikring gennem udvekslingen, drage fordel af den økonomiske bistand, der er tilgængelig baseret på deres indkomst (Medicaid eller CHIP, reduktioner i omkostningsdeling og præmiesubsidier).

Bliver omkostningsdelingsreduktioner forenet med selvangivelser?

I modsætning til præmiesubsidier afstemmes ikke omkostningsdelingsreduktioner på din selvangivelse. Præmiesubsidier er en skattegodkendelse - omend en, som du kan tage på forhånd i stedet for at skulle vente med at kræve det på din selvangivelse. Derfor skal præmiesubsidier afstemmes, når du indgiver din skat: Hvis præmiesubsidiet, der blev sendt til dit forsikringsselskab på dine vegne i løbet af året, var for stort (baseret på din faktiske indkomst for året i modsætning til den forventede indkomst du estimerede, da du tilmeldte dig), skal du muligvis betale noget eller hele beløbet tilbage til IRS. Og på den anden side, hvis præmiesubsidiet, der blev betalt på dine vegne, var for lille (fordi din indkomst faktisk endte med at være lavere end du havde forventet), giver IRS dig det ekstra beløb som refusion eller trækker det fra indkomstskat, du skylder.

Men reduktioner i omkostningsdeling er forskellige. De er ikke en skattegodtgørelse, og selv når den føderale regering refunderede forsikringsselskaber direkte for at dække omkostningerne ved disse fordele, var der ingen mekanisme, der fik folk til at betale nogen af ​​omkostningerne tilbage, hvis deres faktiske indkomst ender med at være forskellig fra indkomstfremskrivning, som deres CSR-berettigelse var baseret på.

Skal du tilmelde dig en plan med reduktioner i omkostningsdeling?

Hvis du køber din egen sundhedsforsikring, og din husstandsindkomst (som beregnet i henhold til ACA's regler) ikke overstiger 250% af fattigdomsniveauet, vil alle de sølvplaner, der er tilgængelige for dig, have CSR-fordele indbygget i dem. Dette er baseret på din forventede indkomst for året, hvilket kræver dokumentation, når du faktisk tilmelder dig. Som beskrevet ovenfor er der tre forskellige niveauer af CSR-fordele afhængigt af indkomst.

Du er dog ikke forpligtet til at tilmelde dig en plan med CSR-fordele. Hvis du er CSR-berettiget, og du vælger en sølvplan, får du automatisk CSR-fordelene. Men du kan vælge en bronze- eller guldplan i stedet (eller en platinplan, hvis de er tilgængelige i dit område) og give afkald på CSR-fordelene.

Der er ikke noget rigtigt svar her - det hele afhænger af din specifikke situation. Hvis du er berettiget til CSR, er du næsten helt sikkert også berettiget til præmiesubsidier. (Alle med indkomst op til 250% af fattigdomsniveauet er berettigede til CSR-ydelser. Berettigelse til præmiesubsidier strækker sig hele vejen til 400% af fattigdomsniveauet, men afhænger også af, hvordan de ikke-subsidierede omkostninger ved planen sammenlignes med personens indkomst .) Og i de fleste stater gør disse præmiesubsidier bronzeplaner særligt billige - eller endda gratis - afhængigt af din indkomst. Men bronzeplaner inkluderer ikke nogen CSR-fordele og vil have en tendens til at have meget højere fradragsberettigede omkostninger og out-of-pocket-omkostninger end de tilgængelige sølvplaner, især hvis din indkomst ikke overstiger 200% af fattigdomsniveauet (som nævnt ovenfor , CSR-fordele er meget stærkere under dette niveau).

Så du bliver muligvis nødt til at tage et hårdt valg: Du har muligvis en mulighed for at vælge en bronzeplan, der slet ikke har nogen månedlig præmie (fordi præmiesubsidiet dækker hele præmien) eller en sølvplan med CSR-fordele indbygget i den. Især hvis din indkomst ikke overstiger 200% af fattigdomsniveauet, vil fordelene ved sølvplanen blive meget mere robuste. Fradragsberettigelsen kan være bare et par hundrede dollars eller endda nul dollars i modsætning til flere tusinde dollars under bronzeplanen. Og den maksimale lomme vil være meget mindre. Men du bliver nødt til at betale en månedlig præmie. Dit præmiesubsidie ​​dækker en stor del af præmien, men forskellen i pris mellem de tilgængelige bronze- og sølvplaner kan være betydelig.

Så spørgsmålet på det tidspunkt kommer ned på, om du foretrækker at betale mere hver måned i handel for at have meget mere håndterbare omkostninger uden lomme, hvis og når du har et krav. Som med de fleste ting relateret til forsikring, er der ikke et one-size-fits-all svar her. Det afhænger af din sundhedsstatus, hvordan du har det med risikostyring, og dine muligheder for at dække potentielle omkostninger uden for lommen. Hvis du har penge gemt væk på en sundhedsopsparingskonto eller andre tilgængelige aktiver, kan du føle dig godt tilpas med en gratis bronzeplan (og husk, at dine aktiver overhovedet ikke tælles, når din berettigelse til præmiesubsidier og reduktion af omkostningsdeling er fast besluttet). Men hvis du har svært ved at komme med pengene til at dække dine out-of-pocket omkostninger, kan det være mere fornuftigt at betale de månedlige præmier for en CSR-plan.

Den bedste fremgangsmåde er at aktivt sammenligne alle de tilgængelige planer. Overvej hvad du betaler hver måned (efter at dit præmiesubsidie ​​er anvendt) samt hvor meget du betaler for forskellige lægebehandlinger - herunder kontorbesøg og anden ambulant pleje, men også høje omkostningssituationer som et hospitalsophold. Kontakt hjælp fra en navigator eller udvekslingscertificeret mægler, hvis du har problemer med at forstå de politikker, der er tilgængelige for dig. Når du har alle de oplysninger, du har brug for, skal du træffe din beslutning baseret på, hvad der fungerer bedst for dig. Og ved, at hvis din indkomst ændres senere på året og gør dig berettiget til et andet niveau af CSR-fordele, har du mulighed for at skifte plan på det tidspunkt. Så det er vigtigt at holde børsen opdateret, hvis din indkomst ændres i løbet af året.