Hvad er mindst mulig dækning, og hvorfor betyder det noget?

Du har muligvis hørt udtrykket minimum væsentlig dækning, og du ved måske, at det stammer fra loven om overkommelig pleje (ACA). Men hvis du er som de fleste mennesker, undrer du dig måske over, hvordan det adskiller sig fra andre almindelige udtryk som "ACA-kompatibel dækning" og "minimumsværdi." Så lad os grave i, hvad det betyder at have mindst mulig dækning, og hvorfor det betyder noget.

Hvad betyder "Minimum væsentlig dækning"?

Minimum væsentlig dækning defineres som dækning, der anses for acceptabel for opfyldelse af ACA's individuelle bestemmelse om delt ansvar - også det enkelte mandat. Med andre ord, så længe du havde mindst mulig væsentlig dækning fra 2014 til 2018, var du ikke underlagt ACAs individuelle mandatsstraf Selvom du ikke havde mindst nødvendig dækning, var du ikke underlagt sanktionen, hvis du kvalificerede dig til en undtagelse, men det er ikke det samme som at have mindst mulig væsentlig dækning (for eksempel var personer med sundhedsvæsenet, der delte ministeriet, dækket fra den individuelle mandatsstraf, men sundhedsvæsenets delingsministeriets planer er ikke mindst nødvendig dækning) .

Der er stadig et individuelt mandat i 2019 og derefter, men der er ikke længere en straf for manglende overholdelse, medmindre du bor i District of Columbia, New Jersey, Massachusetts, Californien eller Rhode Island. Imidlertid er begrebet minimum væsentlig dækning er stadig vigtig, da der er flere omstændigheder, hvor en person skal have haft mindst mulig dækning på plads inden en kvalificerende begivenhed for at få en særlig tilmeldingsperiode udløst af den kvalificerende begivenhed.

Og det er vigtigt at forstå, at dækning ikke nødvendigvis behøver at være ACA-kompatibel for at blive betragtet som mindst nødvendig dækning.

Hvad tæller som minimum væsentlig dækning?

Der er en række forskellige planer, der tæller som minimum væsentlig dækning og dermed opfylder ACAs individuelle mandat. Hvis du havde en af ​​følgende forsikringstyper fra 2014 til 2018, blev du betragtet som dækket og ikke underlagt en skattebøde for at være uforsikret. Og hvis du har en af ​​dem før en af ​​de kvalificerende begivenheder, der kræver forudgående dækning, er du berettiget til en særlig tilmeldingsperiode:

• Dækning leveret af en arbejdsgiver, herunder COBRA-dækning og pensionistes sundhedsplaner
• Dækning, du har opnået gennem ACA-udveksling i din stat
• Dækning under et ACA Basic Health Program (kun Minnesota og New York har sådanne planer)
• ACA-kompatibel dækning, som du har opnået uden for børsen (direkte fra forsikringsselskabet eller via en agent eller mægler)
• Bedstemødrede sundhedsplaner (planer trådte i kraft, efter at ACA blev underskrevet i lov i marts 2010, men før størstedelen af ​​ACAs bestemmelser trådte i kraft i 2014). Disse planer er ikke fuldt ud i overensstemmelse med ACA, men de har fået lov til at forblive på plads i mange stater. Forsikringsselskaber er ikke forpligtet til fortsat at forny bedstemorplaner og kan vælge at opsige dem i stedet og give forsikrede en mulighed for at skifte til ACA-kompatibel dækning.
• Bedstefarede sundhedsplaner (planer var allerede gældende, da ACA blev underskrevet i lov i marts 2010 og er ikke blevet ændret væsentligt siden da). Disse planer er ikke fuldt ud i overensstemmelse med ACA, men de får lov til at forblive på plads på ubestemt tid i alle stater. Forsikringsselskaber har dog mulighed for at afbryde dem, så der er aldrig nogen garanti for, at disse planer fortsat vil være tilgængelige, når tiden går.
• Studieundersøgelser, der er ACA-kompatible, eller selvforsikrede studenters sundhedsdækning, der er godkendt som mindst nødvendig dækning. Alle studerendes sundhedsplaner skal være ACA-kompatiblehvis de leveres til skolens studerende af et forsikringsselskab. Hvis skolen selv forsikrer sin studerendes sundhedsplan, behøver dækningen ikke at være ACA-kompatibel, men disse skoler kan vælge at gøre deres planer ACA-kompatible og få den certificeret som mindst mulig dækning.
• Medicare del A eller Medicare Advantage (du kan også have Medicare del B, Medicare del D eller en Medigap-plan, men det er ikke de dele, der betragtes som mindst mulig dækning)
• Børns sundhedsforsikringsprogram (CHIP) dækning
• Mest Medicaid-dækning. Visse typer medicaid-dækning betragtes ikke teknisk som minimum væsentlig dækning, herunder graviditetsmedicaid, medicinsk trængende medicaid og CHIP ufødt barn. Men i henhold til nye føderale regler, der blev udstedt i 2019, opfylder disse typer dækning det tidligere dækningskrav i tilfælde af en kvalificerende begivenhed, der kræver, at personen har haft dækning inden den kvalificerende begivenhed for at være berettiget til en særlig tilmeldingsperiode. </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s>
• TRICARE-dækning (militær), ikke-tildelt Fund Health Fund-dækningsprogram og omfattende Veterans Administration (VA) -dækning
• Flygtningemedicinsk assistance
• De fleste statslige højrisikopooldækninger (i stater, der stadig driver højrisikopuljer)

Nogle typer af minimumsdækning er i overensstemmelse med ACA, herunder arbejdsgiverstøttede planer, der er effektive siden starten af ​​2014 (selvom ACA-reglerne er forskellige for store og små koncernplaner) og individuelle markedsplaner, der trådte i kraft i januar 2014 eller senere.

Men andre typer minimumsdækning er ikke i overensstemmelse med ACA eller var ikke stærkt reguleret af ACA. Dette inkluderer bedstemødrede og bedstefarede planer, højrisikopuljer og Medicare og Medicaid (der er nogle ACA-bestemmelser, der gælder for nogle af disse typer dækning, men ikke i den grad, at individuelle og små gruppeplaner er reguleret).

Så det faktum, at din plan ikke lever op til retningslinjerne for ACA-overholdelse eller foruddaterer ACA, betyder ikke nødvendigvis, at den ikke er mindst nødvendig dækning. Hvis du er i tvivl, skal du kontakte din planadministrator for at finde ud af det sikkert.

Hvad tæller ikke som minimum væsentlig dækning?

Generelt betragtes dækning, der ikke er omfattende, ikke som en minimumsvigtig dækning. Så planer, der er designet til at supplere anden dækning eller kun give begrænsede fordele, betragtes ikke som væsentlig minimumsdækning.

Hvis du stoler på en af ​​disse planer som din eneste dækning, er du ikke berettiget til en særlig tilmeldingsperiode, hvis du oplever en kvalificerende begivenhed, der kræver forudgående dækning (de fleste af dem gør). Og du vil sandsynligvis være underlagt bestemmelsen om delt ansvar, hvis du bor i DC, Massachusetts, New Jersey, Californien, Vermont eller Rhode Island.

Eksempler på planer, der ikke er mindst nødvendig dækning, inkluderer:

• Alt, der betragtes som en "undtagen fordel" i henhold til ACA, hvilket betyder, at det ikke er reguleret af sundhedsreformloven. Dette inkluderer selvstændig tand- og synsdækning, planer for fast skadesløsholdelse, ulykkestilskud, planer for kritisk sygdom, arbejdstageres kompensationsdækning osv. Generelt var undtagelsesfordele aldrig designet til at tjene som en persons eneste dækningskilde - de er formodes at supplere en "ægte" sygesikringsplan.
• Kortsigtede sundhedsforsikringsplaner, herunder den kortsigtede dækning, der tilbydes til nyligt tilbagevendte frivillige fra Peace Corps. Selvom kortsigtede sundhedsplaner nu kan vare i op til tre år (inklusive fornyelser) i mange stater, udløser opsigelsen af ​​en kortvarig plan ikke en særlig tilmeldingsperiode med tab af dækning. Så en person, der mister kortvarig dækning, ville først kunne tilmelde sig ACA-kompatibel dækning før den næste årlige åbne tilmeldingsperiode.
• Nogle medicaid-planer med begrænset fordel (dækning er begrænset til kun familieplanlægning eller kun graviditetsrelateret pleje eller kun akutbehandling osv.). Som nævnt ovenfor har HHS ændret reglerne for at lade disse planer tælle som " forudgående dækning "i situationer, hvor en person oplever en kvalificerende begivenhed, der kræver forudgående dækning for at udløse en særlig tilmeldingsperiode. Men forskellen er stadig vigtig, da en person, der kun er berettiget til ikke-MEC Medicaid-dækning, også er berettiget til præmiesubsidier for at udligne omkostningerne ved en privat plan købt i børsen (hvis deres indkomst gør dem berettigede), mens en person, der er berettiget til minimum væsentlig dækning Medicaid er ikke berettiget til subsidier i børsen.
• AmeriCorps-dækning (men AmeriCorps-medlemmer kvalificerer sig til en særlig tilmeldingsperiode - både ved starten og slutningen af ​​deres tjeneste - hvor de kan tilmelde sig en ACA-kompatibel plan i deres stats udveksling)

Betyder minimumsværdi det samme som minimum væsentlig dækning?

Minimumsværdi og minimum væsentlig dækning er begge udtryk, der blev introduceret med ACA. Og selvom de lyder ens, har de forskellige betydninger.

Som beskrevet ovenfor er minimum væsentlig dækning dækning, der opfylder ACA's individuelle mandat, og dækning, der opfylder tidligere dækningskrav, når en kvalificerende begivenhed kræver forudgående dækning for at udløse en særlig tilmeldingsperiode.

Minimumsværdien har dog at gøre med lovens arbejdsgivermandat og med berettigelse til præmiesubsidier i udvekslingen, når en person har adgang til en plan, der tilbydes af en arbejdsgiver af enhver størrelse.

I henhold til ACA er arbejdsgivere med 50 eller flere fuldtidsansatte forpligtet til at tilbyde sundhedsforsikring til deres fuldtidsansatte (30+ timer om ugen). For at overholde arbejdsgivermandatet og undgå potentielle skattestraf er der to grundlæggende regler, der gælder med hensyn til selve dækningen:

• Præmierne skal være overkommelige, hvilket betyder, at det koster medarbejderen ikke mere end 9,78% af husstandens indkomst i 2020 for kun medarbejderens dækning. (Denne tærskel stiger til 9,83% af husstandens indkomst i 2021). Omkostninger til at tilføje familiemedlemmer til planen tages ikke i betragtning, når overkommeligheden bestemmes.
• Dækningen skal giveminimumsværdi, hvilket betyder, at det vil dække mindst 60% af lægeomkostningerne for en gennemsnitlig befolkning og give "betydelig" dækning for hospitalsindlæggelse og lægehjælp.

Selvom små arbejdsgivere (færre end 50 fuldtidsansatte) ikke er forpligtet til at tilbyde dækning, gør mange af dem det.Og uanset størrelsen på arbejdsgiveren, hvis en medarbejder tilbydes dækning, der betragtes som overkommelig (højst 9,78% af husstandens indkomst i 2020—9,83% i 2021 - kun for medarbejderens dækning), og som giver minimumsværdien, bliver medarbejderen er ikke berettiget til præmiesubsidier til modregning af omkostningerne ved en individuel markedsplan i børsen. Medarbejderens familiemedlemmer er heller ikke berettigede til tilskud, forudsat at de har lov til at tilmelde sig den arbejdsgiver-sponsorerede plan - uanset hvor meget det ville koste at få familiedækning i henhold til arbejdsgivers plan. Så hvis medarbejderen og / eller deres familie ønskede at afvise arbejdsgiverens tilbud om dækning og opnå deres egen privatkøbte plan, skulle de betale den fulde pris, så længe arbejdsgiverens tilbud om dækning betragtes som overkommelig og giver en minimumsværdi.

Store arbejdsgivere tilbyder typisk planer, der giver minimumsværdi, både fordi arbejdsgiver-sponsorerede planer har tendens til at være ret robuste, og fordi arbejdsgivere ønsker at undgå arbejdsgiverens mandatstraf. Arbejdsgiver-sponsoreret dækning betragtes også som minimum væsentlig dækning, men det er klart, at de to termer har forskellige betydninger.

Minimum væsentlig dækning versus væsentlige sundhedsmæssige fordele

"Væsentlige sundhedsmæssige fordele" er et andet udtryk, der blev oprettet af ACA, og som ofte er sammensat med begrebet minimum væsentlig dækning (og minimumsværdi). Væsentlige sundhedsmæssige fordele henviser til et sæt af ti dækningskategorier, der skal medtages i alle individuelle og små gruppers sundhedsplaner med ikrafttrædelsesdatoer januar 2014 eller senere.

Alle individuelle sundhedsplaner i mindre grupper og mindre grupper med ikrafttrædelsesdatoer for 2014 eller senere betragtes som mindst mulig dækning. Og planerne for små grupper overholder også minimumsværdikravene. Men som nævnt ovenfor går omfanget af planer, der betragtes som en minimal væsentlig dækning, og som giver minimumsværdi langt ud over ACA-kompatible individuelle planer og små gruppeplaner.

Så de planer, der kræves for at inkorporere dækning for væsentlige sundhedsmæssige fordele, betragtes også som mindst nødvendig dækning (og de små gruppeplaner giver også minimumsværdi). Men der er masser af planer, der betragtes som mindst mulig dækning, der ikke behøver at dække de væsentlige sundhedsmæssige fordele. Og store gruppesundhedsplaner er ikke påkrævet for at dække de væsentlige sundhedsmæssige fordele (selvom de fleste af dem gør det), men de skal overholde minimumsværdikravene.