Mandaterede ydelser (også kendt som "mandater til sundhedsforsikringsydelser" og "mandater") er fordele, der kræves for at dække behandlingen af specifikke sundhedsmæssige forhold, visse typer sundhedsudbydere og nogle kategorier af pårørende, såsom børn, der placeres til adoption. En række sundhedsmæssige fordele er påbudt af enten statslovgivning, føderal lovgivning - eller i nogle tilfælde - begge dele. Mellem den føderale regering og staterne er der tusindvis af sundhedsforsikringsmandater.
Getty ImagesSelvom mandater fortsat tilføjes som sundhedsforsikringskrav, er de kontroversielle. Patientfortalere hævder, at mandater hjælper med at sikre tilstrækkelig sundhedsforsikringsbeskyttelse, mens andre klager over, at mandater øger omkostningerne ved sundheds- og sundhedsforsikring.
Påbudte love om sundhedsforsikringsydelser
Mandaterede sundhedsforsikringslove vedtaget på enten føderalt eller statsligt niveau falder normalt i en af tre kategorier:
- Et krav om, at sundhedsplaner dækker forskellige sundhedstjenester eller behandlinger, såsom stofmisbrugsbehandling, prævention, in vitro befrugtning, barsel, receptpligtig medicin og rygestop.
- Et krav om, at sundhedsplaner omfatter dækning til behandling af andre udbydere end læger, såsom akupunktører, kiropraktorer, jordemødre til sygeplejersker, ergoterapeuter og socialarbejdere.
- Et krav om, at sundhedsplaner dækker afhængige og andre beslægtede personer, såsom adoptivbørn, studerende, børnebørn og indenlandske partnere.
De obligatoriske ydelseslove gælder oftest for sundhedsforsikringsdækning, der tilbydes af arbejdsgivere og privat sygeforsikring købt af enkeltpersoner, enten gennem sundhedsforsikringsudvekslinger eller uden for børs. Men der er også mandater, der gælder for Medicare og Medicaid / CHIP.
Statens mandater gælder ikke for selvforsikrede gruppesundhedsplaner i den pågældende stat, da selvforsikrede planer er reguleret under føderal lov (ERISA) snarere end statslig lovgivning. Så for eksempel, hvis en stat kræver sundhedsplaner for at dække vasektomi (nogle få har), ud over den kvindelige svangerskabsforebyggende dækning, der kræves i henhold til føderal lov, vil mandatet gælde for individuelle markedsplaner og arbejdsgiverstøttede planer, hvor arbejdsgiveren køber dækning fra et forsikringsselskab. Men det gælder ikke for arbejdsgiver-sponsorerede planer, hvor arbejdsgiveren selvforsikrer, hvilket er, hvad de fleste meget store arbejdsgivere gør (de indgår typisk kontrakt med et forsikringsselskab om at administrere fordelene, så medarbejderne har ID-kort, der har et forsikringsselskabs navn på dem). Blandt arbejdstagere med arbejdsgiverstøttet sundhedsdækning var 61% dækket af selvforsikrede planer i 2019. Så statsmæssige fordele gælder faktisk ikke for de fleste mennesker, der får deres forsikring fra en arbejdsgiverstøttet plan.
Mandaterede forsikringsfordele og omkostningerne ved sundhedsforsikring
De fleste mennesker - hvad enten det er for eller imod mandater - er enige om, at mandaterede sundhedsfordele øger sundhedsforsikringspræmierne. Afhængigt af den mandatformede fordel og hvordan denne fordel defineres, kan de øgede omkostninger ved en månedlig præmie stige fra mindre end 1% til mere end 5%.
At forsøge at finde ud af, hvordan en mandatfordel vil påvirke en forsikringspræmie, er meget kompliceret. Mandatlovene adskiller sig fra stat til stat, og selv for det samme mandat kan reglerne og forskrifterne variere.
For eksempel bemyndiger de fleste stater dækning for kiropraktorer, men antallet af tilladte besøg kan variere fra stat til stat. En stat kan begrænse antallet af kiropraktorbesøg til fire hvert år, mens en anden stat kan kræve, at forsikringsselskaber dækker op til 12 kiropraktorbesøg hvert år. Da kiropraktortjenester kan være dyre, kan indvirkningen på sundhedsforsikringspræmierne være større i staten med en mere generøs fordel.
Et andet eksempel er infertilitetsdækning, som ikke kræves i henhold til føderal lov, men som kræves af flere stater. På tværs af disse stater er der stor variation med hensyn til, hvad der skal dækkes med hensyn til infertilitetsbehandling, hvilket betyder, at indvirkningen på præmierne adskiller sig markant fra stat til stat.
Derudover kunne manglen på mandater ogsåøgeomkostningerne ved sundhedsforsikringspræmier. Hvis en person, der har et medicinsk problem, går uden nødvendig sundhedspleje, fordi det ikke er dækket af hendes forsikring, kan hun blive sygere og have brug for dyrere tjenester i fremtiden. Et eksempel på dette er det faktum, at voksentandpleje ikke er en af de væsentligste sundhedsmæssige fordele, der er pålagt i henhold til ACA, og det er heller ikke nødvendigt, at tandpleje hos voksne er omfattet af Medicaid (nogle stater inkluderer tanddækning i deres Medicaid-programmer, mens andre ikke Den resulterende manglende adgang til overkommelig tandpleje kan resultere i alvorlige langvarige komplikationer.
Federal Mandated Health Fordele
Føderal lov inkluderer et antal forsikringsrelaterede mandater:
ACA væsentlige sundhedsmæssige fordele (EHB'er)
The Affordable Care Act var en skelsættende ændring med hensyn til mandaterede sundhedsmæssige fordele og skabte et universelt gulv med hensyn til de væsentlige sundhedsmæssige fordele, der skal inkluderes i hver ny individuel og lille gruppe sundhedsplan i hver stat. Kravet om at medtage EHB'er gælder for alle individuelle og mindre koncernplaner med ikrafttrædelsesdato 1. januar 2014 eller senere. Listen over EHB'er inkluderer:
- Ambulatoriske tjenester (ambulant pleje)
- Beredskabstjenester
- Indlæggelse (indlæggelse)
- Barsel og nyfødt pleje
- Psykisk sundhed og stofbrugsforstyrrelsestjenester
- Receptpligtig medicin
- Rehabiliterende og habilitative tjenester og enheder
- Laboratorietjenester
- Forebyggende behandling og styring af kronisk sygdom (visse specifikke forebyggende behandlinger er gratis i alle nye planer, uanset om planmedlemmen har opfyldt fradragsberettigelsen).
- Pædiatriske tjenester, herunder mund- og synspleje (voksentand- og synsdækning er ikke påkrævet for at være dækket, og der er en vis fleksibilitet med hensyn til mandaterne til pædiatrisk tandlæg).
Inden for parametrene for disse generelle EHB-kategorier definerer hver stat sin egen benchmarkplan, hvor forsikringsselskaberne derefter modellerer deres individuelle planer og små gruppeplaner på statens EHB-benchmarkplan. Så selvom alle nye individuelle og små gruppeplaner skal dække alle af EHB'erne vil specifikationerne for dækningen variere fra en stat til en anden og vil afhænge af forskellige dækningsmandater, som hver stat pålægger.
Med undtagelse af præventiv pleje og hospitalsindlæggelsestjenester gør EHB'er detikkeskal dækkes af store gruppeplaner ("stor gruppe" betyder generelt planer, der tilbydes af arbejdsgivere med mere end 50 ansatte, selvom der er fire stater, hvor "lille gruppe" inkluderer arbejdsgivere med op til 100 ansatte).
Store gruppeplaner har dog en tendens til at være ret robuste. Og nogle andre mandater (for eksempel kravet - beskrevet nedenfor - at alle planer, der tilbydes af arbejdsgivere med 15 eller flere ansatte dækker barselspleje) gælder for det store gruppemarked.
COBRA fortsættelsesdækning
COBRA er en føderal lov, der giver visse tidligere ansatte og deres pårørende ret til at fortsætte dækningen i maksimalt 18 til 36 måneder. (COBRA gælder kun for arbejdsgivere med 20 eller flere ansatte, men mange stater har statslige fortsættelseslove, der tillader arbejdstagere at fortsætte deres dækning efter at have mistet adgangen til en mindre arbejdsgivers plan).
Dækning af adoptivbørn
Visse sundhedsplaner skal dække børn, der placeres hos familier til adoption under de samme betingelser, der gælder for naturlige børn, uanset om adoptionen er blevet endelig eller ej.
Fordele ved mental sundhed
Hvis en sundhedsplan dækker mental sundhedstjenester, skal de årlige eller levetid dollargrænser være de samme eller højere end grænserne for regelmæssige medicinske fordele. Dette er kendt som mental sundhedsparitet og stammer fra en føderal lov, der blev vedtaget i 1996.
Mindste hospitalsophold for nyfødte og mødre
I henhold til nyfødte og mødres sundhedsbeskyttelseslov fra 1996 kan sundhedsplaner muligvis ikke begrænse fordele for hospitalsophold i forbindelse med fødsel for mor eller nyfødte barn.
Rekonstruktiv kirurgi efter mastektomi
En sundhedsplan skal give en person, der modtager fordele i forbindelse med en mastektomi, dækning til rekonstruktion af brystet, hvor en mastektomi er udført.
Amerikanerne med handicaploven (ADA)
Handicappede og ikke-handicappede skal have samme fordele med hensyn til præmier, fradragsberettigede, begrænsninger på dækning og allerede eksisterende venteperioder.
Lov om familie- og medicinsk orlov (FMLA)
Kræver en arbejdsgiver at opretholde sundhedsdækning i en FMLA-orlovs varighed.
Uniformed Services Employment and Reemployment Rights Act (USERRA)
Giver en medarbejder ret til fortsættelse af sundhedsdækning under arbejdsgiverens sundhedsplaner, mens den ikke er på arbejde på grund af tjeneste i uniformerede tjenester.
Graviditetsdiskriminationloven
Sundhedsplaner, der opretholdes af arbejdsgivere med 15 eller flere ansatte, skal give samme dækningsniveau for graviditet som for andre forhold. Dette har været føderal lov siden slutningen af 1970'erne. Men for folk, der køber sundhedsforsikring på det enkelte marked, omfattede størstedelen af de planer, der var til rådighed, overhovedet ikke barselsydelser i 2014. Nogle stater havde pålagt barselsdækning for deres individuelle markeder. før 2014, men der var ikke noget føderalt krav, før ACA inkluderede barselsdækning som en væsentlig sundhedsmæssig fordel.
Statens mandaterede sundhedsmæssige fordele
Staterne adskiller sig meget i antallet og typen af mandatfordele, men på tværs af alle 50 stater er der omkring 2.000 fordelingsmandater, der er blevet indført i løbet af de sidste 30 år.
Du kan finde oplysninger om individuelle statsmandater fra flere kilder:
- Din stats forsikringsafdeling, som du kan få adgang til fra webstedet for National Association of Insurance Commissioners
- Den nationale konference for statslige lovgivere (NCSL)
- Kaiser Family Foundation's samling af statslige sundhedsfakta
I henhold til ACA skal alle nye (gældende siden 2014) individuelle planer og små gruppeplaner i alle stater omfatte dækning af EHB'er, skal have tilstrækkelige udbydernetværk og skal dække allerede eksisterende forhold og udstedes uden hensyn til sygehistorie.
Det er den mindste standard, som planerne skal overholde, men stater kan gå ud over ACA's krav. Nogle eksempler på yderligere statsspecifikke fordelingsmandater er infertilitetsdækning, autismedækning og begrænsning af receptomkostninger uden for lommen.
Men der er regler, der kræver, at stater - snarere end forsikringsselskaber - skal dække udgifterne til nye fordringsmandater, der går ud over ACA's krav. På grund af dette har nogle stater valgt kun at anvende nye mandater på store koncernplaner, som ikke er underlagt ACAs væsentlige sundhedsmæssige krav. Men som beskrevet ovenfor er selvforsikrede planer reguleret under føderale regler snarere end statlige tilsyn, så de er ikke underlagt nye krav, som stater stiller; de fleste meget store koncernplaner er selvforsikrede.
