Hvad er en sundhedsforsikringsudveksling?

Sundhedsforsikringsudvekslingen i din stat gør det let at sammenligne butik til sundhedsforsikring.

Luciano Lozano / Getty Images

En sundhedsforsikringsudveksling, ellers kendt som en sundhedsforsikringsmarked, er et sammenlignings-shoppingområde for sundhedsforsikring. Private sundhedsforsikringsselskaber viser deres sundhedsplaner med børsen, og sammenligning af mennesker handler på børsen blandt de tilgængelige lister over sundhedsplaner.

Luciano Lozano / Getty Images

Udtrykket sundhedsforsikringsudveksling refererer oftest tiloffentligsundhedsforsikringsudvekslinger udviklet af regeringen på grund af loven om overkommelig pleje (ACA, også kendt som Obamacare), selv om der findes private sundhedsforsikringsudvekslinger. Private sundhedsforsikringsudvekslinger er normalt designet til at betjene flere store arbejdsgivere, så de fleste mennesker vil kun støde på dem, når de tilmelder sig jobbaseret sundhedsforsikring.

Offentlige sundhedsforsikringsudvekslinger bruges til at købe individuelle og familiens sundhedsforsikringsplaner, der er i overensstemmelse med ACA ("individ og familie" eller "individuelt marked" betyder sundhedsforsikring, som folk køber alene, i modsætning til dækning, der opnås gennem en arbejdsgiver eller via et regeringsdrevet program som Medicare eller Medicaid). Og disse udvekslinger er det eneste sted, folk kan opnå præmiesubsidier og omkostningsdelingsreduktioner, der tjener til at reducere præmier og out-of-pocket-omkostninger for millioner af berettigede tilmeldte (9,6 millioner mennesker modtog præmiesubsidier gennem udvekslingerne i 2020, og 5,6 millioner mennesker modtog reduktioner i omkostningsdeling).

Folk, der er berettigede til Medicaid baseret på deres indkomst, kan tilmelde sig Medicaid via udvekslingen i deres stat (enten direkte, eller udvekslingen vil henvise dem til det statlige Medicaid-kontor, når en foreløbig bestemmelse om berettigelse indikerer, at de sandsynligvis er berettigede til Medicaid) .

I nogle stater er der også mulighed for små koncernplaner for små virksomheder gennem børser, men det segment af deres marked har tiltrukket få tilmeldte, og den føderale regering meddelte i maj 2017, at de ikke længere ville drive tilmelding til små virksomheder system (anvendt i 33 stater fra 2017) efter udgangen af ​​2017. I stedet tilmelder små virksomheder i disse stater sig direkte gennem forsikringsselskaber eller ved hjælp af en mægler og betaler præmier til forsikringsselskaberne i stedet for at foretage præmiebetalinger gennem børsen . Men SHOP-certificerede planer via agenter, mæglere og forsikringsselskaber er kun tilgængelige i begrænsede områder i nogle af disse stater; de fleste stater, der bruger HealthCare.gov, har simpelthen ikke nogen SHOP-certificerede planer overhovedet længere på grund af lav interesse for dette program.

Men denne artikel fokuserer på ACAs offentlige sundhedsforsikringsudvekslinger og de individuelle sundhedsforsikringsplaner på markedet, der udgør størstedelen af ​​børsenes private planregistreringer. Det er "udveksling", flertal, fordi hver stat har en udveksling. Og selvom ordetmarkedspladspåberåber sig det mentale billede af et fysisk sted, hvor shoppere vandrer fra stall til stall, der tjekker sælgernes varer, de fleste mennesker får adgang til sundhedsforsikringsudvekslinger via internettet.

Den største udveksling af sundhedsforsikring, HealthCare.gov, drives af den føderale regering og betjener sundhedsforsikringskunder i 36 stater. De øvrige 14 stater og District of Columbia driver hver deres børser (f.eks. Platforme som Nevada Health Link, Pennie, New York State of Health og Connect for Health Colorado). Et par af de stater, der i øjeblikket bruger HealthCare.gov - inklusive Maine, Virginia, Kentucky og New Mexico - er i forskellige faser af overgangen til at have deres egen fuldt statsdrevne udveksling i de kommende år, så antallet af stater, der stoler på den føderalt drevne udvekslingsplatform forventes at falde over tid.

Børs er tilmeldingsportaler - de er ikke din forsikringsselskab

Det er vigtigt at forstå, at børserne kun er en platform til køb af dækning. Hvis du f.eks. Køber sundhedsforsikring via Covered California (den statslige børs i Californien), er Covered California ikke dit forsikringsselskab. I stedet vil dit forsikringsselskab være Health Net eller Blue Shield eller Anthem eller et af de andre private forsikringsselskaber, der tilbyder dækning via Covered California.

Stater havde mulighed for at oprette deres egne børser eller stole på den føderale regering for at skabe en børs for dem. Nogle stater har hybridbørser, der enten er et partnerskab mellem staten og den føderale regering eller en statsstyret børs, der bruger den føderale tilmeldingsplatform (HealthCare.gov). Fra 2021 er der 15 fuldt statsdrevne børser, seks statsdrevne børser, der bruger HealthCare.gov til tilmelding, seks statsføderale partnerskabsudvekslinger og 24 føderalt drevne børser (gennem planåret 2020. Pennsylvania og New Jersey brugte HealthCare.gov, men begge skiftede til at køre deres egne udvekslingsplatforme i efteråret 2020).

Og for at afklare et andet punkt, der undertiden skaber forvirring, bruges udtrykkene "udveksling" og "markedsplads" om hverandre. Men udtrykket "marked" bruges mere generelt. Så mens en sundhedsforsikringsudveksling eller markedsplads refererer specifikt til portalen i hver stat, som folk kan bruge til at sammenligne de forskellige muligheder og tilmelde sig, gælder udtrykket "sundhedsforsikringsmarked" meget bredere og kan omfatte planer, der sælges uden for børsen og arbejdsgiveren. -sponsorerede planer såvel som bedstemor og bedstefarede planer (de sidstnævnte to typer dækning er ikke længere tilgængelige for nye tilmeldte, men forbliver stadig i kraft for mange arbejdsgivere og enkeltpersoner, der tidligere havde købt dem).

Hvad er forskellen mellem "On-Exchange" og "Off-Exchange"?

Hvis du køber en sygeforsikringsplan på det enkelte marked, vil du sandsynligvis høre folk henvise til "on-exchange" planer versus "off-exchange" planer. En "on-exchange" plan er simpelthen en, der købes gennem børsen. Folk kan købe udvekslingsplaner alene, eller de kan få hjælp fra en mægler eller navigator (og i nogle tilfælde kan "on-exchange" planer købes via en online mæglers websted. Stil masser af spørgsmål, hvis du arbejder med en mægler eller et privat websted for at sikre, at du får en plan for udveksling, hvis det er din præference).

"Off-exchange" -planer købes derimod uden at gå gennem ACA-børsen i din stat. De kan købes direkte fra et forsikringsselskab eller ved hjælp af en mægler.Premium-tilskud og omkostningsdelingstilskud er ikke tilgængelige, hvis du køber en plan uden for børsen, selvom du ellers ville være berettiget (og du ikke kan gå tilbage og kræve præmiesubsidiet på din selvangivelse, hvis du har købt en plan uden for børs, mens du kan, hvis du køber en børsplan og ikke tage præmiesubsidiet på forhånd).

Men i mange tilfælde er selve planerne identiske eller næsten identiske, både på og uden for børs.Alle individuelle større medicinske planer med ikrafttrædelsesdato januar 2014 eller senere skal være fuldt ud i overensstemmelse med ACA, uanset om de sælges i børsen eller uden for børsenDenne del er vigtig: Forsikringsselskaber kan ikke sælge større medicinske sundhedsplaner, der ikke er i overensstemmelse med det enkelte marked, selvom de sælger dem uden for børsen.

Afhængig af hvordan din stat har struktureret sin udveksling, kan de sundhedsplaner, der er tilgængelige på udveksling, muligvis overholde yderligere krav ud over blot at være ACA-kompatible (for eksempel kræver nogle stater, at de planer, der sælges i udvekslingen, skal standardiseres med det samme sæt specifikke fordele, der tilbydes af hvert forsikringsselskab).

Nogle forsikringsselskaber vælger kun at tilbyde deres planer til salg på børs, andre tilbyder dem kun uden for børs, og andre tilbyder planer både på og uden for børs (bemærk at Washington DC ikke tillader, at planer sælges uden for børs; ACA -overensstemmende individuelle og mindre gruppe sundhedsplaner kan kun købes der via DC Health Link, distriktets sundhedsforsikringsudveksling).

Ikke-ACA-planer, der sælges uden for børsen

Planer, der i øjeblikket er til salg uden for børsen, men som ikke er i overensstemmelse med ACA, falder generelt i kategorien "undtagen fordele", hvilket betyder, at de specifikt er undtaget fra ACA's regler og pr. Definition ikke er individuelle større medicinske sundhedsforsikring. Undtagne fordele inkluderer kortvarig sundhedsforsikring, begrænsede ydelsesplaner, faste erstatningsplaner, ulykkestilskud, kritisk sygdom / specifik sygdomsplan og tand- / synsforsikring.

Der er også forskellige andre former for dækning, herunder sundhedsdelingsministerier (og Farm Bureau-planer i nogle få stater, herunder Kansas, Iowa, Tennessee og fra 2021, Indiana), der ikke betragtes som sundhedsforsikring og dermed ikke underlagt sundhedsforsikringsregler og -bestemmelser.

Nogle af disse planer, herunder kortvarige planer, ministeriets planer for deling af sundhedspleje og Farm Bureau-planer, er designet til at fungere som frittstående medicinsk dækning i mindst en kort periode, skønt de alle har huller i deres dækning sammenlignet med ACA-kompatible planer - nogle mere end andre. Resten af ​​de undtagne fordele er designet til at tjene som supplerende dækning. Undtagne fordele og "ikke-forsikringsmæssige" planer er tilgængelige uden for bytte i de fleste områder (og tand- / synsplaner er tilgængelige on-exchange i mange områder).

Hvem kan bruge børserne?

Alle amerikanske borgere og lovligt tilstedeværende beboere, der ikke er fængslet og ikke er tilmeldt Medicare, er berettigede til at købe en sundhedsplan i udvekslingen i den stat, hvor de bor. Udokumenterede indvandrere kan ikke tilmelde sig dækning gennem udvekslingerne, selv uden præmiesubsidier.

I nogle stater kan små virksomheder også købe dækning i børsen (i de fleste stater er dette begrænset til virksomheder med op til 50 ansatte). Bemærk, at i stater, der bruger HealthCare.govs udveksling af små virksomheder, håndterer udvekslingen ikke længere tilmelding og får virksomheder til at tilmelde sig direkte hos forsikringsselskaber i stedet. Nogle af de statsdrevne udvekslinger bruger også denne tilgang, så tilgængeligheden af ​​sundhedsdækning i små grupper er relativt begrænset.

Som et resultat af Grassley-ændringen i ACA kræves det, at kongressen og deres medarbejdere opnår dækning i børsen. For at imødekomme dette krav og sikre, at kongres og medarbejdere ikke mister deres bidrag til arbejdsgiverpræmier, skabte regeringen en løsning, der lader kongres og medarbejdere tilmelde sig små gruppeplaner gennem den statslige udveksling i District of Columbia (DC Health Link) . DC Health Link rapporterede i april 2017, at omkring 11.000 af deres tilmeldte i lille gruppe var medlemmer af kongressen og deres medarbejdere. Den årlige åbne tilmeldingsperiode for medlemmer af kongressen og deres personale løber i en måned om efteråret (det er et tilmeldingsvindue til arbejdsgiver-sponsoreret dækning, så det er ikke det samme som den åbne tilmeldingsperiode, der gælder for enkeltpersoner, der køber deres egen sygesikring via DC Health Link).

Hvor mange mennesker har dækning gennem ACA's børser?

Ved afslutningen af ​​åben tilmelding til 2020-dækning (som sluttede den 15. december 2019 i de fleste stater) udgjorde den samlede udvekslingsindskrivning i individuelle markedsplaner 11,4 millioner mennesker, inklusive tilmeldinger foretaget via HealthCare.gov og de 13 statsdrevne børser Effektueret tilmelding (dvs. gældende politikker) fra begyndelsen af ​​2020 lå på omkring 10,7 millioner mennesker. Effekteret tilmelding er altid lavere end antallet af mennesker, der tilmelder sig under åben tilmelding, da der altid er nogle mennesker, der ikke betaler deres oprindelige præmier, eller som annullerer deres dækning kort efter tilmelding.

Antallet af mennesker, der er tilmeldt individuelle markedsplaner gennem udvekslingerne, steg mere end normalt i løbet af 2020, da millioner af amerikanere i det mindste stod over for et midlertidigt tab af arbejdsgiverstøttet dækning på grund af COVID-19-pandemien. Mange af dem har en mulighed for at fortsætte deres arbejdsgiverstøttede planer med COBRA eller statlig fortsættelse, men de har også et valg om at købe individuel dækning i børsen med præmiesubsidier og reduktioner i omkostningsdeling, hvis deres indkomst gør dem berettigede. Og selvom det åbne tilmeldingsvindue for 2020 sluttede, før COVID-pandemien tog fat i USA, udløser tab af arbejdsgiverstøttet dækning en særlig tilmeldingsperiode, uanset hvornår det sker i løbet af året.

Små virksomheder kan tilmelde sig planer gennem udvekslingerne, men der var færre end 200.000 mennesker, der var tilmeldt udvekslingsplaner for små virksomheder landsdækkende i 2017 - langt størstedelen af ​​ACA-børs tilmeldte har dækning på det enkelte marked.

Hvordan sundhedsforsikringsudvekslinger fungerer

Børs er designet til at øge konkurrencen og gøre det lettere at sammenligne shopping.Forsikringsselskaber konkurrerer om din virksomhed i børsen. Denne direkte konkurrence er beregnet til at holde udgifterne til sundhedsforsikringspræmier nede. Børser / markedspladser letter sammenligningen af ​​planer ved hjælp af en "æbler til æbler" tilgang:

Alle sundhedsforsikringspolitikker, der tilbydes gennem børserne, giver et minimum af væsentlige sundhedsmæssige fordele, selvom den specifikke dækning, der tilbydes, vil variere fra land til stat afhængigt af den benchmarkplan, som staten bruger. (Dækning af væsentlige sundhedsmæssige fordele er en del af at være ACA-kompatibel, så de individuelle større medicinske planer, der er til rådighed i dit område, vil også dække de væsentlige sundhedsmæssige fordele.):

• Ambulatorisk pleje (ambulant pleje)
• Beredskabstjenester
• Indlæggelse
• Barsel og nyfødt pleje
• Psykisk sundhedspleje, herunder behandling af stofbrugsforstyrrelser)
• Receptpligtig medicin
• Rehabiliteringstjenester og habilitative tjenester, herunder enheder
• Laboratorietjenester
• Forebyggende pleje
• Pædiatrisk vision og tandpleje (dækning for voksentandpleje og synstjenester er ikke påkrævet. Og reglerne for pædiatrisk tanddækning er lidt forskellige fra de andre væsentlige sundhedsmæssige fordele).

Standardiserede planer er tilgængelige på børser i nogle stater. I Californiens udveksling er alle planerne standardiseret.

Alle sundhedsforsikringspolitikker, der tilbydes i udvekslingen, skal være i overensstemmelse med et af fem fordelingsniveauer: katastrofalt, bronze, sølv, guld eller platin. Både on- og off-exchange, en politiks fordelingsniveau (bronze, sølv, guld eller platin) beskriver procentdelen af ​​de gennemsnitlige dækkede sundhedsudgifter, som planen betaler, ellers kendt som planens aktuarmæssige værdi (AV). Du kan lære mere om, hvordan disse fordelsniveauer fungerer i "Bronze, sølv, guld og platin - forståelse af metal-tier-systemet." I de fleste områder af landet er platinplaner knappe eller slet ikke tilgængelige på det enkelte marked. Sølv- og guldplaner er tilgængelige i alle områder af landet (forsikringsselskaber, der tilbyder planer i børsen, skal tilbyde dem på sølv- og guldniveau som et minimum), og næsten alle amter i USA har bronzeplaner til rådighed.

Katastrofale planer dækker mindre end 60% af omkostningerne ved væsentlige sundhedsmæssige fordele for en standardpopulation, men de skal stadig overholde ACA's loft på omkostninger uden for lommen. Katastrofale planer inkluderer også tre besøg på primærplejekontoret inden fradragsberettigelsen, og visse forebyggende behandlinger er dækket fuldt ud, ligesom det er i alle ACA-kompatible planer. Alt andet gælder fradragsberettiget og dækkes først, når det er opfyldt. Både inden for børsen og uden for børsen er katastrofale planer kun tilgængelige for dem op til 30 år eller dem, der er berettiget til en svær undtagelse fra mandatet til at købe dækning (selvom der ikke længere er en føderal straf for ikke at have dækning, mandatet i sig selv eksisterer stadig, og der kræves stadig en undtagelse for at købe en katastrofal plan, hvis du er 30 år eller ældre).

Børser yder tilskud til at betale for sundhedsforsikring.Sundhedsforsikringsudvekslinger er det eneste adgangspunkt for offentlige tilskud (præmie skattefradrag), der gør sundhedsforsikring mere overkommelig for amerikanere med beskedne indkomster. Du kan ansøge om et statligt sundhedsforsikringsstøtte via din sygesikringsudveksling, og tilskuddet er kun godt for sundhedsforsikring købt på sygesikringsbørsen. Lær mere om sundhedsforsikringsstøtte i "Kan jeg få hjælp til at betale for sundhedsforsikring?"

Selvom du tror, ​​at du muligvis er berettiget til et præmietilskud, men ikke er sikker på grund af udsving i din indkomst, vil du overveje at købe en plan gennem børsen. Du kan betale fuld pris og derefter gå tilbage senere og kræve tilskuddet (da det egentlig bare er en skattefradrag) på din selvangivelse. Men du kan ikke gøre det, hvis du købte din plan uden for børs.

Der er dog et nyt twist, der begyndte at gælde i 2018: Folk, der ikke er berettigede til præmietilskud, og som ønsker at købe en sølvplan, kan opleve, at off-exchange-versionerne af planerne er billigere. Det er på grund af den måde, omkostningerne ved omkostningsdelingsstøtte føjes til præmierne på.

I 2018 og 2019 kunne du dog ikke skifte tilbage til en udvekslingsplan midt på året, hvis din indkomst faldt og gjorde dig tilskudsberettiget. Der var altid undtagelser for folk, der oplevede kvalificerende begivenheder, men en ændring i indkomst var ikke en kvalificerende begivenhed, medmindre du allerede var tilmeldt en udvekslingsplan. Det ændrede sig imidlertid fra 2020 med indførelsen af ​​en ny speciel tilmeldingsperiode for personer, der har dækning uden for børsen, og som oplever en indkomstændring, der gør dem nyberettigede til tilskud. Men det er stadig vigtigt omhyggeligt overvej fordele og ulemper ved at foretage en midtvejsplanændring (dvs. fra off-exchange til on-exchange), da fradragsberettigede og out-of-pocket-udgifter generelt starter forfra, når du skifter til en ny plan.

Ud over præmiesubsidier er omkostningsdelingssubsidier (også kendt som reduktioner i omkostningsdeling) kun tilgængelige, hvis du køber en sølvplan gennem børsen i din stat. Hvis din indkomst gør dig berettiget til omkostningsdelingsstøtte og / eller præmiesubsidier, vil du tilmelde dig gennem udvekslingerne (i modsætning til at tilmelde dig et forsikringsselskab uden for børsen) for at drage fordel af den tilgængelige hjælp.

Find din sundhedsforsikringsudveksling

Din stat kan køre sin egen sundhedsforsikringsudveksling som den, der drives af Californien, Covered California. Eller din stat har muligvis valgt ikke at oprette en sundhedsforsikringsudveksling eller at oprette en udveksling, men bruge den føderale tilmeldingsplatform. I så fald bruger beboerne den føderale regerings udveksling på HealthCare.gov.

Følgende stater har deres egne tilmeldingswebsteder, selvom du kan komme til dem ved at starte på HealthCare.gov og klikke på din tilstand eller indtaste dit postnummer:

• Californien
• Colorado
• Connecticut
• District of Columbia
• Idaho
• Maryland
• Massachusetts
• Minnesota
• Nevada
• New Jersey
• New York
• Pennsylvania
• Rhode Island
• Vermont
• Washington

I hver stat er tilmelding til udvekslingen (og uden for udvekslingen) begrænset til et årligt åbent tilmeldingsvindue (1. november til 15. december i de fleste stater) og specielle tilmeldingsperioder udløst af kvalificerende begivenheder.

Stater, der kører deres egne exchange-tilmeldingsplatforme (dvs. de bruger ikke HealthCare.gov), kan oprette specielle tilmeldingsperioder efter eget skøn, og de fleste af dem tilbyder også en længere generel åben tilmeldingsperiode hvert år.