The Affordable Care Act, der blev vedtaget i 2010, foretog omfattende ændringer af de regler, der gælder for sundhedsforsikringsdækning. En af disse ændringer var en regel, der regulerer den procentdel af præmier, som forsikringsselskaber skal bruge på tilmeldte lægeomkostninger i modsætning til administrationsomkostninger.
Alfred Gescheidt / Getty ImagesFør ACA kunne forsikringsselskaber opstille deres egne retningslinjer. Statssikringskommissionærer ville gennemgå præmieberettigelse, som forsikringsselskaberne foreslog, og selvom stater kunne indstille deres egne minimumsstandarder, var gennemgangsprocessen ikke altid robust. Og hvis et forsikringsselskab havde særlig høje administrative udgifter, var der ikke meget i vejen for regulatorer eller forbrugere.
Men ACA pålagde et krav om medicinsk tabsprocent (MLR), som specificerer den maksimale procentdel af præmier, som forsikringsselskaber kan bruge på administrative omkostninger. Hvis forsikringsselskaberne overskrider denne grænse, skal de sende rabatter til deres medlemmer.
På det store koncernmarked skal forsikringsselskaberne bruge mindst 85% af præmierne på medicinske omkostninger og forbedringer af sundhedsvæsenets kvalitet. På det enkelte marked og den lille gruppe er tærsklen 80%. Så forsikringsselskaberne kan højst bruge 15% eller 20% af skadesindtægterne på administrative omkostninger (afhængigt af om planen sælges på det store koncernmarked eller på det enkelte og det lille gruppemarked; bemærk at kravet om minimumsprocent på medicinsk tab på 85% gælder også for Medicare Advantage-markedet, men håndhævelsesreglerne er forskellige for disse planer), og resten af de præmie dollars, som forsikringsselskabet opkræver, skal bruges på medicinske krav og ting, der forbedrer patienternes sundhedskvalitet. [I de tidlige år med MLR-implementering modtog nogle stater føderal tilladelse til at stille mindre strenge MLR-krav, skønt de alle er udfaset. Stater har friheden til at sætte højere MLR-standarder; i Massachusetts kræves det for eksempel, at forsikringsselskaber på det enkelte marked og den lille gruppe har MLR'er på mindst 88%, og i New York skal de have MLR'er på mindst 82%]
"Stor gruppe" henviser generelt til forsikringspolicer, der sælges til arbejdsgivere med mere end 50 ansatte. Men i Californien, Colorado, New York og Vermont sælges store koncernplaner til arbejdsgivere med mere end 100 ansatte, da markedet for små grupper i disse stater inkluderer arbejdsgivere med op til 100 ansatte.
Hvad var forsikringsselskabernes MLR før ACA?
ACAs MLR-regler trådte i kraft i 2011. Før det brugte næsten to tredjedele af forsikringsselskaberne faktisk allerede størstedelen af deres medlemmers præmier på medicinske krav, men der var ikke en mekanisme til at adressere dem, der var det ikke, medmindre stater trådte ind for at indføre deres egne regler.
Og det varierede markant fra et marked til et andet. Ifølge en analyse af det statslige ansvarskontor opfyldte 77% af forsikringsselskaberne i store grupper og 70% af forsikringsselskaberne i små grupper allerede de nye MLR-retningslinjer i 2010 (før de trådte i kraft), men kun 43% af de enkelte markedsforsikringsselskaber brugte 80% af præmieindtægterne på medicinske omkostninger det år. Og ifølge CMS-data var over 20% af personer med individuel markedsforsikringsdækning i 2010 dækket af planer, der brugte mindst 30% af præmieindtægterne på administrationsomkostninger og i nogle ekstreme tilfælde op til 50%.
Det er vigtigt at bemærke her, at kun omkring 6% af amerikanerne har dækning på det enkelte marked, mens 49% har dækning på det arbejdsgiver-sponsorerede marked, inklusive store og små arbejdsgivere.
De administrative omkostninger har altid været lavere, når forsikringsselskabet kan dække flere liv med hvert plankøb. Derfor er MLR-kravene strengere for store gruppeforsikringsselskaber end for mindre gruppe- og individuelle markedsforsikringsselskaber.
Hvordan håndhæves MLR-reglerne?
ACAs MLR-regler gælder for alle fuldt forsikrede planer på de enkelte markeder, små grupper og store gruppemarkeder, herunder bedstefar- og bedstefarede planer. Men det gælder ikke for selvforsikrede planer (jo større arbejdsgiveren er, desto mere sandsynligt er de selvforsikring snarere end at købe dækning for deres ansatte; 61% af alle arbejdstagere med arbejdsgiverstøttet dækning er dækket af selvforsikrede planer).
31. juli hvert år rapporterer forsikringsselskaber til CMS med deres gældende indtægts- og udgiftsdata fra det foregående år. Forsikringsselskaber anses for at have opfyldt MLR-kravene, hvis de brugte mindst 85% af store gruppepræmier på lægebehandling og kvalitetsforbedringer og 80% af småpræmier og individuelle markedspræmier på lægebehandling og kvalitetsforbedringer.
Forsikringsselskaber, der ikke opfylder disse mål, skal sende rabatter til forsikringstagerne og i det væsentlige godtgøre dem for det beløb, der var for høje præmier. MLR-kravene trådte i kraft i 2011, og de første rabatchecks blev sendt ud i 2012. Siden 2014 har rabatbeløbene været baseret på et forsikringsselskabs treårige gennemsnitlige MLR snarere end blot det foregående års MLR.
HHS kan pålægge forsikringsselskaber, der ikke rapporterer MLR-data, eller som ikke overholder rabatkravene, økonomiske sanktioner.
Hvem får rabatter?
I 2019 fik næsten 9 millioner mennesker MLR-rabatter (enten direkte fra deres forsikringsselskaber eller videregivet fra deres arbejdsgivere), der i alt udgjorde mere end $ 1,37 mia. Det er en masse penge og en masse mennesker, men det er stadig mindre end 3% af den amerikanske befolkning, så de fleste mennesker får ikke MLR-rabatter.
Men den samlede mængde MLR-rabatter, der blev sendt ud i 2019, var den største, den nogensinde havde været, og var næsten det dobbelte af den samlede mængde rabatter, der var sendt til forbrugerne året før. Rabatterne i 2019 blev i vid udstrækning drevet af rabatter for folk, der køber deres egen sygesikring (en lille brøkdel af den samlede amerikanske befolkning), efter at præmierne steg væsentligt for det marked i 2017 og igen i 2018. Men selv med de store forhøjelser og de store samlede MLR-rabatter for det enkelte marked blev rabatter sendt til kun omkring 3,7 millioner individuelle tilmeldte til markedet i 2019, hvilket var mindre end en fjerdedel af det samlede antal mennesker, der var tilmeldt individuelle markedsplaner fra 2018.
Naturligvis gælder ACAs MLR-regler kun for fuldt forsikrede arbejdsgiverstøttede planer og individuelle markedsplaner. De gælder ikke for selvforsikrede gruppeplaner eller for Medicare og Medicaid, der dækker en stor del af befolkningen (men der er separate MLR-regler for Medicare Advantage- og del D-planer og for Medicaid-styrede plejeplaner).
Men selv blandt sundhedsplaner, der er underlagt ACAs MLR-regler, overholder de fleste og behøver ikke sende rabatchecks. Og overholdelsen er forbedret over tid. 95% af mennesker med individuel markedsdækning var dækket af planer, der opfyldte MLR-kravene i 2016 (i modsætning til kun 62% af medlemmerne i 2011). På det store gruppemarked var 96% af tilmeldte i planer, der opfyldte MLR-reglerne i 2016, og på markedet for små grupper var 90% af tilmeldte dækket af MLR-kompatible planer inden 2016.
MLR-rabatter er baseret på et forsikringsselskabs hele forretningsblok i hvert markedssegment (stor gruppe og individuel / lille gruppe). Så det betyder ikke noget, hvor stor en procentdel afjerespræmier blev brugt påjeresmedicinske omkostninger, eller hvilken procentdel af din arbejdsgivergruppes samlede præmier blev brugt på gruppens samlede medicinske omkostninger.Det, der betyder noget, er det samlede beløb, når alle forsikringsmedlemmers medlemmers præmier kombineres og sammenlignes med det samlede beløb, som forsikringsselskabet brugte på medicinske omkostninger og kvalitetsforbedringer.
Det ville selvfølgelig ikke fungere at se på MLR på et mere individuelt niveau, da en person, der forbliver sund hele året, måske kun har et par hundrede dollars i krav mod et par tusinde dollars i præmier, mens en person, der er meget syg kan have millioner af dollars i krav mod de samme par tusinde dollars i præmier. Hele pointen med forsikring er at samle alles risiko på tværs af en stor population af forsikringsselskaber, så det er også sådan, MLR-reglerne fungerer.
På det enkelte marked sender forsikringsselskaber, der ikke opfylder MLR-kravene, simpelthen rabatchecks direkte til hver forsikringstager eller krediterer rabatterne, så de modregner fremtidige præmier. Men på det arbejdsgiver sponsorerede marked (stor gruppe og lille gruppe) sender forsikringsselskabet rabatcheck til arbejdsgiveren. Derfra kan arbejdsgiveren distribuere kontanter til tilmeldte eller bruge rabatten til at reducere fremtidige præmier eller forbedre fordelene for medarbejderne.
MLR-rabatter beskattes generelt ikke, men der er nogle situationer, hvor de er (herunder situationer, hvor selvstændige erhvervsdrivende trækker deres præmier på deres selvangivelse). IRS forklarer skattepligtigheden af MLR-rabatter her med flere eksempler på scenarier.
Hvor meget er rabatterne?
Efter at have startet med mere end en milliard dollars i 2012 (baseret på forsikringsselskabers 2011-data) var de samlede rabatter meget lavere i de næste mange år, da forsikringsselskaberne blev bedre til at justere størrelsen af deres præmier. Men de rabatter, der blev sendt i 2018, var større, end de havde været i noget andet år siden 2011, og rabatterne, der blev sendt ud i 2019, var større, end de nogensinde havde været, i alt mere end 1,37 milliarder dollars.
Hvert år offentliggør CMS data, der viser de samlede rabatter og gennemsnitlige rabatter for husstande i hver stat, der modtog rabatter. I de første otte år returnerede MLR-rabatter mere end 5 milliarder dollars til forbrugerne:
- 1,1 mia. $ For 2011 (rabatter sendt i 2012)
- $ 519 millioner i 2012 (rabatter sendt i 2013)
- 333 millioner dollars i 2013 (rabatter sendt i 2014)
- 469 millioner dollars i 2014 (rabatter sendt i 2015)
- 397 millioner dollars i 2015 (rabatter sendt i 2016)
- $ 447 millioner i 2016 (rabatter sendt i 2017)
- $ 707 millioner i 2017 (rabatter sendt i 2018)
- 1,37 milliarder dollars i 2018 (rabatter sendt i 2019)
- Rabatter forventes at være større end nogensinde i 2019.
I 2019 fik den gennemsnitlige person, der modtog en MLR-rabat, $ 154, men det varierede betydeligt fra en stat til en anden og fra et marked til et andet. Mennesker i Kansas, der fik rabatter i 2019, modtog i gennemsnit mere end $ 1.000 hver, mens folk i syv stater slet ikke fik rabatter, fordi alle forsikringsselskaberne i disse stater opfyldte MLR-kravene.
Forsikringsselskaber bruger flere måneder hvert år på at bestemme, hvad deres præmier skal være for det kommende år, og de foreslåede satser kontrolleres dobbelt af statslige og føderale aktuarer. Men sundhedsanprisninger kan svinge betydeligt fra det ene år til det andet, og de fremskrivninger, som forsikringsselskaberne bruger, ender ikke altid med at være nøjagtige. Så MLR-rabatterne tjener som backstop, hvis forsikringsselskaberne ikke ender med at bruge 80% (eller 85% på det store koncernmarked) af præmier på medicinske omkostninger og kvalitetsforbedringer.
For eksempel var der i 2017, da forsikringsselskaberne fastsatte satser for det enkelte marked for 2018, betydelig usikkerhed med hensyn til, om Trump-administrationen fortsat ville yde føderal finansiering til omkostningsdelingsreduktioner (CSR). I sidste ende afsluttede administrationen denne finansiering, men beslutningen kom kun få uger før åben tilmelding startede, og satser i de fleste stater var allerede blevet fastlagt. Forsikringsselskaber krypterede i mange tilfælde for at justere deres satser i dagene op til åben tilmelding, men mange stater havde allerede rådet forsikringsselskaber til at basere deres satser på den antagelse, at CSR-finansiering ville blive afsluttet med lavere backup-satser, der ville blive implementeret, hvis det ikke gjorde det ender ikke med at være tilfældet.
Men i Louisiana bemærkede tilsynsmyndighederne i september 2017 (en måned før CSR-finansiering blev elimineret af den føderale regering), at forsikringsselskaber i staten havde indgivet satser baseret på antagelsen om, at CSR-finansiering ville ende, og at der ikke var nogen backupplan på plads til at justere disse satser, hvis den føderale regering besluttede at fortsætte med at levere CSR-finansiering til forsikringsselskaber. I stedet præciserede staten, at MLR-reglerne ville blive brugt til at ordne det senere, hvor tilmeldte modtog rabatter startende i 2019, hvis de ender med dobbelt finansiering til CSR (via højere præmier samt direkte føderal finansiering).
I sidste ende skete det ikke, da CSR-finansiering faktisk blev elimineret. Men Louisianas tilgang til situationen er et eksempel på, hvordan MLR-reglerne kan bruges til at sikre, at forbrugerne i sidste ende er beskyttet i situationer, hvor det er usikkert, hvordan krav vil ende med at sammenligne med præmieindtægter.
CMS tillader forsikringsselskaber at sende MLR-rabatter tidligt i 2020
Den føderale regering har taget adskillige skridt til at tackle COVID-19-pandemiens indvirkning på sundhedsforsikring og adgang til sundhedspleje. Blandt dem er vejledning udstedt af Centers for Medicare og Medicaid Services i juni 2020, hvor det præciseres, at forsikringsselskaberne har fleksibilitet til at estimere MLR-rabatbeløb og sende dem til forbrugerne tidligere end normalt i 2020.
Under almindelige regler sendes MLR-rabatter enten i et fast beløb inden udgangen af september eller krediteres fremtidige præmier, der forfalder efter udgangen af september. Men i 2020 kan forsikringsselskaberne i stedet vælge at estimere, hvor meget de skylder, og sende nogle eller alle disse penge til medlemmerne inden september eller kreditere dem til præmier for at reducere de beløb, som forsikringstagerne skal betale for deres dækning. Forsikringsselskaber og den føderale regering vil stadig fuldt ud afstemme de nøjagtige beløb for MLR-rabatter senere på året, men denne fleksibilitet er designet til at få penge eller præmiekreditter til folk så hurtigt som muligt i et forsøg på at hjælpe folk med at fortsætte med at holde deres dækning i kraft under pandemien.
Det er bemærkelsesværdigt, at MLR-rabatterne, der sendes i 2020, forventes at være særligt store. Dette kan gøre tidlige betalinger særlig nyttige for folk, der modtager dem.
Hvordan ville demokratiske sundhedsreformforslag ændre MLR-reglerne?
I marts 2018 introducerede senator Elizabeth Warren (D, Massachusetts) Consumer Health Insurance Protection Act, der sigter mod at stabilisere og beskytte sundhedsforsikringsdækningen for forbrugerne. Den første del af lovgivningen opfordrede til at øge MLR-kravene til det enkelte marked for små grupper til 85% og bringe dem i overensstemmelse med de nuværende store koncernkrav.
Denne lovgivning blev co-sponsoreret af flere fremtrædende senatdemokrater, herunder Maggie Hassan (New Hampshire), Bernie Sanders (Vermont), Kamala Harris (Californien), Tammy Baldwin (Wisconsin) og Kirsten Gillibrand (New York), hvoraf nogle sluttede sig til Warren deltager i præsidentløbet 2020. Men Warren's Consumer Health Insurance Protection Act fik ikke trækkraft i senatet i 2018.
Lovgivningen tjener som en køreplan for, hvad nogle progressive lovgivere gerne vil se, så det er muligt, at vi kan se strammere begrænsninger for forsikringsselskaber i de kommende år. Men der er også demokrater, der støtter et skub mod et enkeltbetalersystem, der helt vil fjerne private forsikringsselskaber, hvilket også eliminerer behovet for MLR-krav.
For at være klar har mange forsikringsselskaber, især på det enkelte marked, haft MLR'er langt over 80% i løbet af de sidste par år. Nogle har været over 100%, hvilket klart er uholdbart og er en del af grunden til, at præmierne steg kraftigt på det enkelte marked i 2017 og 2018 - forsikringsselskaber kan naturligvis ikke bruge mere på skader, end de opkræver i præmier.
Men for nogle forsikringsselskaber ville et skifte til et højere MLR-krav på de enkelte markeder og små gruppemarkeder tvinge dem til at blive mere effektive. På den anden side af mønten hævder folk imidlertid, at MLR-reglerne ikke tilskynder forsikringsselskaber til at lægge pres på medicinske udbydere (hospitaler, læger, lægemiddelproducenter osv.) For at reducere de samlede omkostninger, da præmier simpelthen kan hæves for at holde op med stigende sundhedsudgifter. Forsikringsselskaber skal bare bruge størstedelen af disse præmier på medicinske omkostninger, men for forbrugerne kan præmierne fortsat stige på niveauer, der er uholdbare uden præmiesubsidiering.
