UB-04 ensartede faktureringsformular er den standardformular, som enhver institutionel udbyder kan bruge til fakturering af medicinske og psykiske sundhedsanprisninger. Det er trykt med rødt blæk på hvidt standardpapir. Selvom den er udviklet af Centers for Medicare og Medicaid (CMS), er formularen blevet standardformularen, der bruges af alle forsikringsselskaber.
American Hospital Association har ophavsretten til den officielle UB-04 Data Specifications Manual, som inkluderer information vedtaget af National Uniform Billing Committee.
Hero Images / Getty ImagesHvem kan fakturere krav ved hjælp af UB-04?
Enhver institutionel udbyder kan bruge UB-04 til fakturering af medicinske krav. Dette inkluderer:
- Fællesskabscentre for mental sundhed
- Omfattende ambulante rehabiliteringsfaciliteter
- Hospitaler med kritisk adgang
- Nyresygdomsfaciliteter i slutstadiet
- Federalt kvalificerede sundhedscentre
- Histokompatibilitetslaboratorier
- Hjemmesundhedsagenturer
- Hospitaler
- Hospitaler
- Indiske sundhedsfaciliteter
- Organ indkøb organisationer
- Poliklinisk fysioterapitjeneste
- Ergoterapitjenester
- Tale patologi tjenester
- Religiøse ikke-medicinske sundhedsinstitutioner
- Landdistrikterne sundhedsklinikker
- Dygtige plejefaciliteter
Tips til forberedelse af UB-04
For at udfylde formularen nøjagtigt og fuldstændigt skal du sørge for at gøre følgende:
- Kontakt hver forsikringsbetaler for at finde ud af, hvilke data der kræves.
- Sørg for, at alle data er indtastet korrekt og præcist i de korrekte felter.
- Indtast forsikringsoplysninger inklusive patientens navn nøjagtigt som de vises på forsikringskortet.
- Brug korrekte diagnosekoder (ICD-10) og procedurekoder (CPT / HCPCS) ved hjælp af modifikatorer, når det er nødvendigt.
- Brug kun den fysiske adresse til placeringen af servicefaciliteten.
- Medtag National Provider Identifier (NPI) oplysninger, hvor det er angivet.
Flere detaljerede instruktioner kan findes på www.cms.gov eller www.nubc.org.
Felter i UB-04
Der er 81 felter eller linjer på en UB-04. De kaldes formularlokatorer eller "FL". Hver formularlokator har et unikt formål:
- Formularlokator 1: Faktureringsudbyderens navn, gadenavn, by, stat, postnummer, telefon, fax og landekode
- Form locator 2: Faktureringsudbyderens betalingsnavn, adresse, by, stat, postnummer og ID, hvis det er forskelligt fra felt 1
- Form locator 3: Patientkontrolnummer og medicinsk journalnummer for dit anlæg
- Formularlokator 4: Type regning (TOB). Dette er en firecifret kode, der begynder med nul, i henhold til retningslinjerne for National Uniform Billing Committee.
- Form locator 5: Føderalt skattenummer for dit anlæg
- Formularlokator 6: Erklæring fra og gennem datoer for den service, der er omfattet af kravet, i MMDDYY (måned, dato, år) format.
- Formularlokalisering 7: Antal administrativt nødvendige dage
- Formularlokator 8: Patientnavn i Sidste, Første, MI-format
- Formulator 9: Patientens gadenavn, by, stat, postnummer og landekode
- Form locator 10: Patientens fødselsdato i MMDDCCYY (måned, dag, århundrede, år) format
- Form locator 11: Patientsex (M, F eller U)
- Form locator 12: Adgangsdato i MMDDCCYY-format
- Form locator 13: Adgangstime ved hjælp af to-cifret kode fra 00 til midnat til 23 til 23:00
- Form locator 14: Besøgstype: 1 for nødsituation, 2 for presserende, 3 for valgfag, 4 for nyfødt, 5 for traume, 9 for information ikke tilgængelig.
- Form locator 15: Oprindelsessted (adgangskilde)
- Formularlokator 16: Udladningstid i samme format som linje 13.
- Formular 17: Afladningsstatus ved hjælp af de tocifrede koder fra NUBC-manualen.
- Form locator 18-28: Betingelseskoder ved hjælp af de to-cifrede koder fra NUBC-manualen i op til 11 forekomster.
- Form locator 29: Ulykkestilstand (hvis relevant) ved hjælp af tocifret tilstandskode
- Formularlokator 30: Ulykkesdato
- Form locator 31-34: Forekomstskoder og datoer ved hjælp af NUBC-manualen til koder
- Form locator 35-36: Forekomst span koder og datoer i MMDDYY format
- Formular lokalisering 37:Ikke i brug
- Formular locator 38: Ansvarlig parts navn og adresse
- Form locator 39-41: Værdikoder og beløb for særlige omstændigheder fra NUBC-manualen
- Formular locator 42: Omsætningskoder fra NUBC manualen
- Form Locator 43: Beskrivelse af indtægtskode, IDE-nummer (investigational device undtagelse) eller NDC (National Drug Code) for Medicaid-lægemiddelrabat
- Form locator 44: HCPCS (Healthcare Common Procedure Coding System), indkvarteringstakster, HIPPS (satsforsikring potentielt betalingssystem) sats koder
- Form locator 45: Servicedatoer
- Formularlokator 46: Serviceenheder
- Formularlokator 47: Samlede gebyrer
- Formular locator 48: Ikke-dækkede gebyrer
- Form locator 49: Side_af_ og oprettelsesdato
- Form locator 50: Betaleridentifikation (a) Primær, (b) Sekundær og (c) Tertiær
- Form locator 51: Health plan ID (a) Primary, (b) Secondary, and (c) Tertiary
- Formularlokator 52: Frigivelse af information (a) Primær, (b) Sekundær og (c) Tertiær
- Form locator 53: Tildeling af fordele (a) Primær, (b) Sekundær og (c) Tertiær
- Form locator 54: Forudbetalinger (a) Primær, (b) Sekundær og (c) Tertiær
- Formular locator 55: Anslået skyldig mængde (a) Primær, (b) Sekundær og (c) Tertiær
- Form locator 56: Faktureringsudbyderens nationale udbyderidentifikator (NPI)
- Form locator 57: Andet udbyder-id (a) Primær, (b) Sekundær og (c) Tertiær
- Formular locator 58: Forsikrede navn (a) Primær, (b) Sekundær og (c) Tertiær
- Formularlokalisering 59: Patientens forhold (a) Primær, (b) Sekundær og (c) Tertiær
- Form locator 60: Forsikrede unikke ID (a) Primær, (b) Sekundær og (c) Tertiær
- Form locator 61: Forsikringsgruppens navn (a) Primær, (b) Sekundær og (c) Tertiær
- Form locator 62: Forsikringsgruppenummer (a) Primær, (b) Sekundær og (c) Tertiær
- Form locator 63: Behandlingstilladelseskode (a) Primær, (b) Sekundær og (c) Tertiær
- Form locator 64: Dokumentkontrolnummer også kaldet Internt kontrolnummer (a) Primært, (b) Sekundært og (c) Tertiært
- Formularlokaliser 65: Forsikredes arbejdsgivernavn (a) Primær, (b) Sekundær og (c) Tertiær
- Form locator 66: Diagnosekoder (ICD)
- Form locator 67: Principdiagnosticeringskode, anden diagnose og til stede ved optagelsesindikatorer (POA)
- Formularlokator 68:Ikke i brug
- Formularlokator 69: Adgang til diagnosekoder
- Formularlokator 70: Patientens grund til besøgskoder
- Form locator 71: Kode for potentielt betalingssystem (PPS)
- Form locator 72: Ekstern årsag til personskadekode og POA-indikator
- Formularfinder 73:Ikke i brug
- Form locator 74: Anden procedurekode og dato
- Formular lokalisering 75:Ikke i brug
- Form locator 76: Deltager i udbyderens NPI, ID, kvalifikationer og efter- og fornavn
- Form locator 77: Operativ læge NPI, ID, kvalifikationskoder og efter- og fornavn
- Form locator 78: Anden udbyder NPI, ID, kvalifikationer og efter- og fornavn
- Form Locator 79: Anden udbyder NPI, ID, kvalifikationskoder og efter- og fornavn
- Form locator 80: Bemærkninger
- Form locator 81: Taxonomikode og kvalifikator
-for-ear-pain.jpg)
-orders.jpg)
