Hvad er garanteret problem i sundhedsforsikring?

I sundhedsforsikring refererer garanteret problem til en omstændighed, hvor en sundhedspolitik tilbydes til alle kvalificerede ansøgere uanset sundhedsstatus. Garanteret problem giver personer med mangeårige, allerede eksisterende medicinske problemer sundhedsforsikring, da deres medicinske historie ikke tages i betragtning.

Garanteret problem i henhold til ACA (Affordable Care Act)

I henhold til loven om overkommelig pleje skal alle individuelle sundhedsforsikringspolicer med ikrafttrædelsesdato januar 2014 eller senere sælges på et garanteret udstedelsesgrundlag. Forsikringsselskaber kan ikke længere basere berettigelsen til dækning på ansøgerens sygehistorie, og allerede eksisterende forhold kan ikke længere udelukkes fra nye planer.

Dette var bestemt ikke tilfældet før loven om overkommelig pleje. Fra 2012 havde seks stater garanteret problem for alle produkter og alle beboere, mens fem stater havde et Blue Cross Blue Shield-luftfartsselskab udpeget som udsteder af sidste udvej (hvilket betyder, at de udsteder dækning til alle, der ansøger), og fire stater havde garanteret problem kun for personer, der er berettigede til HIPAA, mens yderligere 4 tilbød garanteret udgave til HIPAA-berettigede og visse andre beboere med forudgående kontinuerlig dækning. I de resterende 32 stater så forsikringsselskaberne på hver ansøgeres lægejournaler, og dem med betydelige - eller undertiden relativt mindre - allerede eksisterende forhold blev nægtet dækning.

Ud over at være garanteret problem udstedes dækningen i det enkelte marked for mindre grupper og nu også med ændret community rating som et resultat af ACA. Det betyder, at præmier ikke kan baseres på sygehistorie; de kan kun variere afhængigt af alder, tobaksbrug og postnummer. Garanteret problem og ændret samfundsklassificering er bestemt gode nyheder for dem med allerede eksisterende medicinske tilstande.

Det er dog stadig vigtigt at diskutere dine allerede eksisterende forhold med en mægler, tilmeldingsassistent eller den person, der håndterer din arbejdsgivers personaleafdeling, inden du vælger en plan. Det skyldes, at udbyderens netværk og receptpligtige lægemiddelformularer vil variere betydeligt fra plan til plan. Hvis du har en allerede eksisterende tilstand, skal du sørge for, at den plan, du vælger, om muligt inkluderer dine læger i sit netværk og dækker den medicin, du tager. Specifikationerne for planens omkostningsdeling (fradragsberettiget, samforsikring og copays) vil også være vigtige, hvis du har allerede eksisterende forhold, da du vil have en god forståelse af, hvor meget du sandsynligvis skal betale i omkostninger uden lomme i løbet af året.

Garanteret problem, hvis du køber sundhedsforsikring til et lille firma

Føderal lov kræver, at alle sundhedsplaner, der markedsføres til virksomheder med to til 50 ansatte, tilbydes på et garanteret emnebasis. Dette har været tilfældet, siden HIPAA trådte i kraft i 1997 - i to årtier har forsikringsselskaber ikke været i stand til at nægte dækning for små arbejdsgivere baseret på deres medarbejders sundhedsstatus.

HIPAA forhindrede imidlertid ikke forsikringsselskaberne i at basere præmier for små grupper på gruppens samlede medicinske historie. Det betød, at medmindre en stat ikke tillod det, kunne forsikringsselskaberne tilbyde rabatter til sunde grupper og opkræve højere præmier for grupper med mindre sunde medarbejdere og / eller pårørende. De kunne også opkræve højere præmier for grupper med erhverv, der anses for farlige, på trods af det faktum at medarbejderes kompensation (i modsætning til medarbejdernes sundhedsforsikring) dækker arbejdsskader.

Men ACA sluttede praksisen med at basere præmier på små gruppers sygehistorie eller type industri. Ud over at være garanteret problem, følger dækning af små grupper nu de samme ændrede regler for community-vurdering, der bruges på det enkelte marked: præmier kan kun variere afhængigt af alder, tobaksbrug og postnummer.

Garanteret problem for store arbejdsgivergrupper

Store arbejdsgivere er forpligtet til at tilbyde dækning til deres medarbejdere under ACA. For at lette dette har forsikringsselskaber ikke længere lov til at pålægge minimumskrav til deltagelse, når store arbejdsgivere søger dækning for deres medarbejdere.

Selvom forsikringsselskaber skal tilbyde stor gruppedækning på et garanteret emnebasis (dvs. at gruppen ikke kan afvises helt), behøver store gruppedækning ikke at følge de ændrede regler for samfundsvurderinger, der gælder for mindre plan og individuelle planer. Det betyder, at satser for store grupper stadig kan baseres på gruppens samlede skadeserfaring med nedsatte satser for sundere grupper og højere satser for mindre sunde grupper.

Som reference betyder "stor gruppe" typisk mere end 50 ansatte, selvom der er nogle få stater, hvor det gælder for grupper med mere end 101 ansatte.

Dækning, der er undtaget fra ACA-regler

Der er stadig en række dækningstyper, der ikke er reguleret af ACA og ikke skal sælges på et garanteret udstedelsesbasis. Dette inkluderer ting som kortvarig sundhedsforsikring, kritiske sygdomsplaner, sundhedsdeling af ministeriets dækning og individuelle livsforsikringspolicer. Ansøgere til disse typer dækning skal typisk bevise, at de er sunde for at blive accepteret og kan afvises eller opkræves højere præmier, hvis de har allerede eksisterende medicinske tilstande.

Medicare, Medicaid og CHIP

Regeringsudstedt sundhedsforsikring, herunder Medicare, Medicaid og børns sundhedsforsikringsprogram (CHIP), er garanteret problem. Ansøgere skal ellers være berettigede til dækningen, men deres sygehistorie er ikke en faktor. Det samme gælder for det meste af den private supplerende dækning, der tilbydes Medicare-modtagere.

Men Medigap-planer, der sælges uden for den oprindelige tilmeldingsperiode, er en undtagelse. Når en person fylder 65 år og tilmelder sig Medicare del A og B, er der et seks måneders vindue, hvor enhver Medigap-plan, der sælges i dette område, er garanteret problem. Men efter at vinduet lukkes, kan Medigap-planer i de fleste stater bruge medicinsk forsikring (dvs. se på personens sygehistorie) for at afgøre, om en ansøger er berettiget til dækning, og hvilken pris de skal opkræves. Der er nogle begrænsede specielle tilmeldinger perioder, hvor Medigap-planer er garanteret, og nogle stater har oprettet årlige garanterede udstedelsesvinduer til Medigap-planer. Men i de fleste stater er der ingen årlig tilmeldingsperiode for Medigap som den der findes for Medicare Advantage og Medicare del D planer.

Garanteret udgave uden for USA

Mens loven om overkommelig pleje har gjort det meget lettere at få sygeforsikring i USA for mennesker med allerede eksisterende forhold, har det sine begrænsninger. The Affordable Care Act påvirker kun sundhedsforsikring i USA. Lande uden for USA har forskellige regler for salg af sundhedsforsikring.