Vil du få pleje fra en læge, klinik eller hospital uden for netværket? Du betaler muligvis meget mere, end du ville, hvis du blev i netværket. Faktisk med HMO'er og EPO'er betaler din sundhedsforsikring muligvis slet ikke noget for pleje uden for netværket. Selvom din sundhedsforsikring er en PPO- eller POS-plan, der bidrager til din pleje uden for netværket, vil din del af regningen være meget større, end du er vant til at betale for pleje i netværket.
Tetra Images / Getty ImagesMen under visse omstændigheder betaler din helbredsplan for pleje uden for netværket i samme hastighed som den betaler for pleje i netværket, hvilket sparer dig en masse penge. Du skal bare vide, hvornår og hvordan man spørger.
Når din helbredsplan betaler priser i netværket for pleje uden for netværket
Sundhedsforsikring er reguleret af statslige love. Hver stat adskiller sig fra sine naboer, så det følgende er generelle retningslinjer, der gælder for det meste af landet. Men hvis din stats lovgivning varierer, kan din sundhedsplan muligvis følge lidt forskellige regler.
Sundhedsplaner kan overveje at betale for pleje, du får uden for netværket, som om du fik det fra en udbyder i netværket under følgende omstændigheder:
Nødsituationer
Det var en nødsituation, og du gik til nærmeste skadestue, der var i stand til at behandle din tilstand. I henhold til lov om overkommelig pleje, der gælder landsdækkende, er forsikringsselskaber forpligtet til at dække nødhjælp uden for netværket, som om det var pleje i netværket, hvilket betyder, at din fradragsberettigede og samforsikring ikke kan være højere end de normale beløb i netværket. Det er dog vigtigt at forstå, at skadestuen uden for netværket ikke har en kontrakt med dit forsikringsselskab og ikke er forpligtet til at acceptere deres betaling som fuld betaling. Hvis forsikringsselskabet betaler mindre end akutrumsregninger uden for netværket, kan skadestuen sende dig en saldofaktura for forskellen ud over de fradragsberettigede og møntsikringsbeløb, du betaler. Din sundhedsplan vil sandsynligvis svigte ved en "nødsituation" som ørepine, en nagende hoste eller en enkelt opkastningsepisode. Men din plan skal dække nødhjælp uden for netværket for ting som mistanke om hjerteanfald, slagtilfælde eller livstruende og lemstruende skader.
Ingen udbydere af netværk er tilgængelige
Der er ingen udbydere i netværket, hvor du er. Dette kan betyde, at du er ude af byen, når du bliver syg og opdager, at dit helbredsprograms netværk ikke dækker den by, du besøger. Det kan også betyde, at du er inden for dit helbredsprograms regelmæssige område, men din sundhedsplans netværk inkluderer ikke den type specialist, du har brug for, eller den eneste specialist i netværket er 200 miles væk. I begge tilfælde vil din helbredsplan sandsynligvis dække pleje uden for netværket med en hastighed i netværket, hvis du kontakter sundhedsplanen, før du får plejen og forklarer situationen (i ikke-nødsituationer bør dette altid være være din tilgang).
Din udbyder ændrer status midt i kompleks behandling
Du er midt i en kompleks behandlingscyklus (tænk kemoterapi eller organtransplantation), når din udbyder pludselig går fra at være i netværket til uden for netværket. Dette kan ske, fordi din udbyder blev droppet fra eller valgte at forlade netværket. Det kan også ske, fordi din sygesikringsdækning ændrede sig. For eksempel har du måske jobbaseret dækning, og din arbejdsgiver tilbød ikke længere den plan, du havde haft i årevis, så du blev tvunget til at skifte til en ny plan. I nogle tilfælde vil din nuværende sundhedsplan give dig mulighed for at afslutte din behandlingscyklus med udbyderen uden for netværket, mens du dækker denne pleje til hastigheden i netværket. Dette kaldes normalt "overgang af pleje" eller "kontinuitet i pleje." Du bliver nødt til at diskutere dette med dit forsikringsselskab kort efter tilmelding til planen, og hvis overgangsperioden er godkendt, vil det være i en midlertidig periode - en overgang af plejetillæg giver dig ikke ubestemt dækning i netværket til en udbyder uden for netværket. Her er eksempler på, hvordan dette fungerer med Cigna og UnitedHealthcare.
Naturkatastrofe
En naturkatastrofe gør det næsten umuligt for dig at få pleje i netværket. Hvis dit område lige har gennemgået en oversvømmelse, orkan, jordskælv eller løbeild, der har hårdt påvirket in-netværksfaciliteterne i dit område, kan din sundhedsplan muligvis være villig til at dække din pleje uden for netværket til hastigheder i netværket, fordi -netværk faciliteter kan ikke passe på dig.
Sådan får du din helbredsplan til at dække pleje uden for netværket til priser i netværket
Først skal du bede din sundhedsplan om at gøre dette; sundhedsplanen vil ikke bare være frivillig. Med den mulige undtagelse af akut pleje vil de fleste sundhedsplaner ikke rigtig være begejstrede for at dække pleje uden for netværket til priser i netværket. Det betyder, at sundhedsplanen betaler mere for din pleje eller bliver nødt til at bruge en medarbejders tid og energi på at forhandle nedsatte priser for din behandling med en leverandør uden for netværket. Dette betyder dog ikke, at sundhedsplanen ikke betaler satser i netværket. Du bliver bare nødt til at fremsætte et overbevisende argument om, hvorfor du har brug for pleje uden for netværket, og hvorfor brug af en udbyder i netværket ikke fungerer.
Du har en større chance for succes, hvis du planlægger på forhånd. Hvis dette ikke er akut pleje, skal du nærme dig din sundhedsplan med denne anmodning i god tid inden du planlægger at få pleje uden for netværket. Denne proces kan tage uger. Lav dit hjemmearbejde, så du kan styrke dit argument med fakta, ikke kun meninger. Få hjælp fra din primærlæge i netværket til at skrive et brev til din sundhedsplan eller tale med din sundhedsplans medicinske direktør om, hvorfor din anmodning skal imødekommes. Penge samtaler, så hvis du kan vise, hvordan du bruger en leverandør uden for netværket kan spare dit sundhedsforsikringsselskab penge på lang sigt, vil det hjælpe din sag.
Når du interagerer med din sundhedsplan, skal du opretholde en professionel og høflig opførsel. Vær selvsikker, men ikke uhøflig. Hvis du har en telefonsamtale, skal du hente navnet og titlen på den person, du taler med. Skriv alt ned. Efter telefonsamtaler kan du overveje at skrive et brev eller en e-mail, der opsummerer telefonsamtalen og sende det til den person, du talte med, eller til hans eller hendes vejleder som en påmindelse om detaljerne i samtalen. Få aftaler skriftligt.
Når du forhandler om dækning uden for netværket til in-netpriser, er der mindst to ting at forhandle: omkostningsdeling og det rimelige og sædvanlige gebyr.
- Omkostningsdelingsforhandlinger: Når du får pleje uden for netværket gennem en PPO- eller POS-plan, har du muligvis en højere fradragsberettiget for pleje uden for netværket end pleje i netværket. Penge, du tidligere har betalt til din fradragsberettigede i netværket, tæller muligvis ikke med fradragsberettigede uden for netværket, så du kan starte overalt på nul. Derudover er samforsikringen for pleje uden for netværket normalt betydeligt højere end for pleje i netværket. Forhandle om den pleje, der skal betales for ved hjælp af fradragsberettigede satser i netværket og møntsikringssatsen i netværket, nøjagtigt som om du brugte en udbyder i netværket.
- Rimelig og sædvanlig gebyr / saldofakturering: Når du bruger en udbyder uden for netværket, risikerer du at blive balanceret, hvilket kan føre til at betale en meget større procentdel af regningen, end du havde forudsagt. Sundhedsforsikringsselskaber vil se på en regning uden for netværket for f.eks. $ 15.000 og sige noget om effekten af “Denne afgift er alt for høj for den service. Regningen er urimelig. Det mere almindelige og sædvanlige gebyr for denne service er $ 10.000, så vi betaler vores andel på $ 10.000. " Desværre kan du sidde fast med at betale forskellen på $ 5.000 ud over din omkostningsdeling.
Når du forhandler om pleje uden for netværket til priser i netværket, skal du sørge for at tage fat på forskellen mellem, hvad din udbyder af netværket opkræver, og hvad din sundhedsplan synes er rimelig. Dette kan indebære, at din helbredsplan udarbejder en kontrakt med din udbyder af netværket for en enkelt episode af pleje til en bestemt forhandlet sats.
Forsøg at sikre, at kontrakten har en "no balance facturering" -klausul, så du ikke sidder fast med andre omkostninger end fradragsberettiget, copay og møntsikring. Men ved, at udbyderen uden for netværket måske nægter at acceptere noget lignende, og der er ikke nogen måde at tvinge dem til at gøre det (medmindre du har en statsreguleret plan i en stat, der har en stærk forbruger beskyttelse mod fakturering af overraskelsesbalance, og den aktuelle situation er enten en nødsituation eller en sag, hvor en udbyder uden for netværket arbejder på et in-network-anlæg, og du ikke var klar over, at du ville komme ud af netværket pleje i løbet af din behandling).
I de fleste tilfælde kan udbydere uden for netværket balancere regningen for forskellen mellem det, de fakturerede, og hvad forsikringsselskabet finder rimelig. Dette er noget, du gerne vil diskutere med lægeudbyderen på forhånd, selvom du allerede har fået forsikringsselskabet til at acceptere at give dækning i netværket. Du vil ikke blive overrasket, når du får en regning fra udbyderen (for mere end bare din fradragsberettigede, møntsikring osv.), Som du ikke havde forventet.
.jpg)
