En DRG eller en diagnostisk gruppe er, hvordan Medicare og nogle sundhedsforsikringsselskaber kategoriserer indlæggelsesomkostninger og bestemmer, hvor meget du skal betale for dit hospitalsophold.
I stedet for at betale hospitalet for hver specifik tjeneste, det leverer, betaler Medicare eller private forsikringsselskaber et forudbestemt beløb baseret på din diagnostiske gruppe.
Dette omfatter flere målinger designet til at klassificere de nødvendige ressourcer til at passe dig baseret på diagnose, prognose og forskellige andre faktorer.
Thomas Barwick / Getty ImagesSiden 1980'erne har DRG-systemet inkluderet en all-betaler-komponent til ikke-Medicare-patienter plus MS-DRG-systemet til Medicare-patienter. MS-DRG-systemet er mere udbredt og er fokus for denne artikel. (MS står for Medicare Severity.)
I henhold til Medicares DRG-tilgang betaler Medicare hospitalet et forudbestemt beløb under det stationære potentielle betalingssystem (IPPS) med det nøjagtige beløb baseret på patientens DRG eller diagnose.
Når du udskrives fra hospitalet, tildeler Medicare en DRG baseret på hoveddiagnosen, der forårsagede hospitalsindlæggelsen, plus op til 24 sekundære diagnoser.
DRG kan også blive påvirket af de specifikke procedurer, der var nødvendige for at behandle dig (da to patienter med samme tilstand muligvis har brug for meget forskellige typer pleje). Din alder og køn kan også tages i betragtning for DRG.
Hvis hospitalet bruger mindre end DRG-betalingen på din behandling, tjener det fortjeneste. Hvis det bruger mere end DRG-betalingen på at behandle dig, mister det penge.
Et andet system, kaldet langtidsplejehospitalets fremtidige betalingssystem (LTCH-PPS), anvendes til langvarige akutte plejehospitaler baseret på forskellige DRG'er under Medicare Severity Long-Care Diagnosis-Related Groups-systemet eller MS- LTC-DRG'er.
Baggrund
Inden DRG-systemet blev indført i 1980'erne, sendte hospitalet en regning til Medicare eller dit forsikringsselskab, der indeholdt gebyrer for hver band-Aid, røntgen, spritserviet, sengepande og aspirin plus et værelsesgebyr for hver dag du blev indlagt på hospitalet.
Dette tilskyndede hospitaler til at holde dig så længe som muligt og udføre så mange procedurer som muligt. På den måde tjente de flere penge på værelsesafgifter og fakturerede flere band-Aids, røntgenstråler og spritservietter.
Da sundhedsudgifterne steg, søgte regeringen en måde at kontrollere omkostningerne på, mens de tilskyndede hospitaler til at yde pleje mere effektivt. Hvad der resulterede var DRG. Fra 1980'erne ændrede DRG'erne, hvordan Medicare betaler hospitaler.
I stedet for at betale for hver dag, du er på hospitalet og hver båndhjælp, du bruger, betaler Medicare et enkelt beløb for din indlæggelse i henhold til din DRG, som er baseret på din alder, køn, diagnose og de medicinske procedurer, der er involveret i din pleje.
Medicare udfordringer
Ideen er, at hver DRG omfatter patienter, der har klinisk lignende diagnoser, og hvis pleje kræver en tilsvarende mængde ressourcer at behandle.
DRG-systemet er beregnet til at standardisere refusion af hospitaler under hensyntagen til, hvor et hospital er placeret, hvilken type patienter der behandles og andre regionale faktorer.
Implementeringen af DRG-systemet var ikke uden udfordringer. Refusionsmetoden har påvirket bundlinjen på mange private hospitaler, hvilket har ført til, at nogle kanaliserer deres ressourcer til højere profittjenester.
For at imødegå dette indførte Affordable Care Act (ACA) Medicare-betalingsreformer, herunder bundtede betalinger og Accounting Care Organisations (ACO'er). Alligevel forbliver DRG'er den strukturelle ramme for Medicare-hospitalets betalingssystem.
Beregning af DRG-betalinger
For at komme med DRG-betalingsbeløb beregner Medicare de gennemsnitlige omkostninger for de ressourcer, der er nødvendige for at behandle mennesker i en bestemt DRG, inklusive den primære diagnose, sekundære diagnoser og comorbiditeter, nødvendige medicinske procedurer, alder og køn.
Denne basissats justeres derefter baseret på en række faktorer, herunder lønindekset for et givet område. Et hospital i New York City betaler for eksempel højere lønninger end et hospital i Kansas, og det afspejles i betalingssatsen, som hvert hospital får for den samme DRG.
For hospitaler i Alaska og Hawaii justerer Medicare endda den ikke-arbejdsmæssige del af DRG-basisbetalingsbeløbet på grund af de højere leveomkostninger. Justeringer af DRG-basisbetalingen foretages også for hospitaler, der behandler mange ikke-forsikrede patienter og for undervisningshospitaler.
Baseline-DRG-omkostningerne genberegnes årligt og frigives til hospitaler, forsikringsselskaber og andre sundhedsudbydere gennem Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS).
DRGs indvirkning på sundhedsvæsenet
DRG-betalingssystemet tilskynder hospitaler til at være mere effektive og fjerner deres incitament til at overbehandle dig.
Det er dog et tveægget sværd. Hospitaler er nu ivrige efter at udskrive dig hurtigst muligt og anklages undertiden for at udskrive folk, før de er sunde nok til at gå sikkert hjem.
Medicare har regler, der straffer et hospital under visse omstændigheder, hvis en patient genindlægges inden for 30 dage. Dette er beregnet til at modvirke tidlig udskrivning, en praksis, der ofte bruges til at øge sengens belægningsomsætning.
Derudover er hospitalet i nogle DRG'er nødt til at dele en del af DRG-betalingen med genoptræningsfaciliteten eller udbyderen af hjemmets sundhedspleje, hvis det udskriver en patient til et indlagt rehabiliteringsanlæg eller med hjemmesundhedsstøtte.
Da disse tjenester betyder, at du kan blive udskrevet hurtigere, er hospitalet ivrig efter at bruge dem, så det er mere sandsynligt, at det tjener penge på DRG-betalingen.
Medicare kræver dog, at hospitalet deler en del af DRG-betalingen med genoptræningsfaciliteten eller hjemmeudbyderen for at udligne de ekstra omkostninger, der er forbundet med disse tjenester.
IPPS-betalingen baseret på din Medicare DRG dækker også polikliniske tjenester, som hospitalet (eller en enhed, der ejes af hospitalet), leverede dig i de tre dage, der førte til indlæggelsen.
Polikliniske tjenester er normalt omfattet af Medicare del B, men dette er en undtagelse fra denne regel, da IPPS-betalingerne kommer fra Medicare del A.
