I henhold til afsnit 1331 i loven om overkommelig pleje har hver stat mulighed for at etablere et grundlæggende sundhedsprogram (BHP), der giver overkommelig og omfattende sundhedsdækning til beboere, der tjener for meget til at kvalificere sig til Medicaid, men ikke mere end 200% af fattigdommen niveau (i 2020 beløber det sig til $ 25.520 i årlig indkomst for en enkelt person og $ 52.400 for en familie på fire).
Petar Chernaev / Getty Images
Kun to stater - New York og Minnesota - har oprettet grundlæggende sundhedsprogrammer fra 2020, men i disse stater har beboere med en beskeden indkomst adgang til en mere overkommelig sundhedsdækning, end de ville have i resten af landet.
Grundlæggende sundhedsprogrammodel
Under Basic Health Program-modellen indgår staten kontrakter med et eller flere private forsikringsselskaber for at give dækning til berettigede beboere. Præmier er sat til overkommelige niveauer, og dækningen er robust og giver mindst dækning på platiniveau til mennesker med indkomst op til 150% af fattigdomsniveauet og mindst gulddækning til personer med indkomst mellem 150% og 200% af fattigdomsniveauet.
Ligesom Medicaid er tilmelding til et grundlæggende sundhedsprogram tilgængeligt året rundt for folk, hvis indkomst gør dem berettigede, selv om stater har mulighed for at gennemføre åbne og specielle tilmeldingsperioder.
Derimod er tilmelding til private individuelle markedsplaner og arbejdsgiverstøttede planer begrænset til årlige åbne tilmeldingsperioder og specielle tilmeldingsperioder udløst af kvalificerende livsbegivenheder.
Og ligesom de fleste typer Medicaid såvel som præmiesubsidier og reduktioner i omkostningsdelingen i børsen (og arbejdsgiverstøttet dækning før skat) er der ingen aktivtest for BHP-berettigelse - det hele er baseret på indkomst (og der er en ACA-specifik beregning af indkomst).
For at forstå hvorfor grundlæggende sundhedsprogrammer blev betragtet som en dækningsmulighed for husstande med beskeden indkomst - og hvorfor de tjener en vigtig rolle i New York og Minnesota - er det vigtigt at forstå, hvordan systemet fungerer, når der ikke er en BHP på plads. Lad os se.
ACA for husstande med lav / beskeden indkomst
Under ACA skulle Medicaid dække alle med indkomst op til 138% af fattigdomsniveauet (133% plus en indbygget 5% tilsidesættelse af indkomst), med præmiesubsidier i børserne startende ved indkomst over dette niveau for at gøre privat dækning mere overkommelig for folk, der ikke har adgang til arbejdsgiver-sponsoreret dækning.
Medicaid-udvidelse
Højesteret besluttede senere, at Medicaid-udvidelse til 138% af fattigdomsniveauet ville være valgfrit for stater, og fra og med 2020 er der stadig 13 stater, hvor Medicaid ikke er blevet udvidet.
Dette tal er faldet støt; Nebraska vil udvide Medicaid i efteråret 2020, og Oklahoma vil udvide Medicaid i 2021 - i begge tilfælde i henhold til afstemningsforanstaltninger vedtaget af vælgerne - og Missouri-vælgere vil beslutte en lignende foranstaltning i primærvalget i august 2020.
Når vi sammenligner Medicaid og private sundhedsplaner købt i børsen, er der en ret skarp forskel i omkostningerne ved dækning og sundhedspleje, selv når vi tager højde for præmiesubsidier og omkostningsdelingsreduktioner i børsen.
Markedsplaner for husstande med beskedne indkomster
I de fleste stater har Medicaid ingen månedlige præmier (nogle stater pålægger beskedne præmier på nogle Medicaid-tilmeldte), og omkostningsdelingsbeløb er begrænset til nominelle niveauer. Når vi sammenligner det med individuelle markedsplaner købt i børsen, er forskellene er vigtige.
Hvis en person vælger den næst-laveste sølvplan i børsen i 2020 og har en indkomst på 150% af fattigdomsniveauet, betaler de 4,12% af deres husstandsindkomst i præmier. Derudover vil planen har omkostningsdeling i form af en fradragsberettiget, copays og / eller samforsikring.
På dette niveau vil en sølvplan have indbyggede reduktioner i omkostningsdelingen, som hjælper med at sænke de omkostningsdelingsbeløb, som personen skal betale, hvis og når de har brug for lægehjælp.
Men omkostningsdelingen kan stadig være betydelig: Med en indkomst på 150% af fattigdomsniveauet vil omkostningsdelingsreduktioner reducere den maksimalt tilladte out-of-pocket til $ 2.700. Det er langt lavere end $ 8.150 uden for lommen lommemaksimum, som forsikringsselskabet ellers kunne pålægge i 2020, men stadig et betydeligt beløb for en person, der tjener mindre end $ 19.000.
Millioner af mennesker med lav til moderat indkomst er berettigede til nul-præmieplaner i børsen, men disse er næsten altid bronzeplaner, der har maksimalt ude af lommen i 2020 på $ 8.150 eller næsten det beløb.
Omkostningsdelingsreduktioner er kun tilgængelige på sølvplaner, og nul-præmieplaner er ikke sølvplaner. Selvom dækningen selvfølgelig er overkommelig, hvis præmien er fuldt dækket af præmiesubsidier, er eksponering uden for lommen på mere end $ 8.000 ikke særlig realistisk for en person med lav indkomst.
Når en persons indkomst stiger over 138% af fattigdomsniveauet (i de stater, hvor Medicaid er blevet udvidet), vil de gå fra at være Medicaid-berettigede til at være berettigede til præmiesubsidier (og omkostningsdelingsreduktioner, hvis de vælger en sølvplan) i udvekslingen.
I de fleste tilfælde resulterer dette i en temmelig betydelig stigning i præmier og / eller medicinske omkostninger uden lomme, på trods af at personens indkomststigning kan have været ret beskeden.
Formål med grundlæggende sundhedsprogrammer
Kongressen forestillede sig grundlæggende sundhedsprogrammer som et mellemliggende dækningsniveau for folk, hvis indkomst gjorde dem uberettigede til Medicaid, men hvis indkomst ikke var robust nok til at give de præmier og omkostninger, der fulgte med at købe privat dækning i udveksling.
ACA præciserer også, at lovligt tilstedeværende indvandrere, der har været i USA i mindre end fem år (og dermed ikke er berettigede til Medicaid), kan tilmelde sig grundlæggende sundhedsprogrammer, ligesom de kan tilmelde sig subsidieret privat dækning i udvekslingen.
For New York og Minnesota var der stærke økonomiske incitamenter til at etablere grundlæggende sundhedsprogrammer. New York havde allerede brugt statslige midler til at levere Medicaid til lavindkomstindvandrere, der endnu ikke havde været i USA i fem år (Medicaid finansieres i fællesskab af staten og føderale regeringer, men føderale Medicaid-midler kan ikke bruges til at give dækning til nylige indvandrere).
MinnesotaCare var et statsfinansieret program, der havde eksisteret siden 1992 og leverede dækning til lavindkomstbeboere, der ikke var berettiget til Medicaid.
I begge stater tillod oprettelsen af et grundlæggende sundhedsprogram (eller overgangen til et, i tilfælde af Minnesota's eksisterende program, der blev konverteret til en BHP i 2015) staten at fortsætte med at levere tjenester, den allerede leverede, men med generøs føderal finansiering, der ikke tidligere havde været tilgængelig.
Minnesota's grundlæggende sundhedsprogram
Minnesota's BHP, kaldet MinnesotaCare, debuterede i 2015. Fra 2020 var der 87.770 mennesker tilmeldt MinnesotaCare. Dette var skarpt højere end de 59.376 mennesker, der var blevet tilmeldt i starten af 2020, men det er ikke overraskende i betragtning af det udbredte tab af arbejdspladser og indkomst som følge af COVID-19-pandemien. Minnesota indgår kontrakter med syv forsikringsselskaber, der giver MinnesotaCare-dækning.
Præmier for MinnesotaCare spænder fra $ 0 til $ 80 pr. Måned.
De fleste tilmeldte betaler mellem $ 16 / måned og $ 80 / måned, da de indkomster, der svarer til præmier under $ 16 / måned, ville gøre en tilmeldt berettiget til Medicaid (kaldet Medical Assistance i Minnesota), så længe de havde været lovligt til stede i USA i mindst fem år.
Indfødte amerikanere, der kvalificerer sig til MinnesotaCare (dvs. har en indkomst op til 200% af fattigdomsniveauet) behøver ikke betale præmier, uanset hvor deres indkomst falder i det støtteberettigede spektrum.
MinnesotaCare har en aktuarmæssig værdi på 94%, hvilket gør den mere robust end den gennemsnitlige helbredsplan for platin. Omkostningsdeling varierer afhængigt af tjenesten og spænder fra en $ 7 kopi for generiske lægemidler til en $ 250 kopiering til hospitalsindlæggelse.
Kvalificerede Minnesota-beboere kan tilmelde sig MinnesotaCare gennem MNsure, statens sundhedsforsikringsudveksling.
New Yorks grundlæggende sundhedsprogram
New Yorks BHP, kaldet Essential Plan, blev tilgængelig i 2016. Fra begyndelsen af 2020 var der næsten 800.000 New Yorkere tilmeldt Essential Plan.
Der er 16 private forsikringsselskaber, der indgår kontrakt med staten om at give Essential Plan-dækning, selvom deres dækningsområder har tendens til at være lokaliseret, og antallet af deltagende planer, som et medlem kan vælge fra, vil variere fra et område til et andet.
Præmier for den essentielle plan er enten $ 0 eller $ 20 pr. Måned afhængigt af indkomst.
Hvis den tilmeldte husstandsindkomst er op til 150% af fattigdomsniveauet (det svarer til $ 19.140 for en enkelt person i 2020), er der ingen præmie for den essentielle plan. Hvis husstandens indkomst er mellem 150% og 200% af fattigdomsniveauet (dvs. mere end $ 19.140, men ikke mere end $ 25.520 for en enkelt person i 2020), er præmien $ 20 / måned.
Folk, der får den essentielle plan uden præmie, er også i stand til at modtage de fleste sundhedsydelser uden omkostningsdeling. Der er nominelle kopier ($ 1 eller $ 3) for receptpligtig medicin, men andre nødvendige medicinske tjenester har ingen kopier, fradragsberettigede eller mønterforsikring.
Folk, der betaler $ 20 / måned for den essentielle plan, vil have en vis omkostningsdeling forbundet med de fleste lægebehandlinger, men det har en tendens til at være meget lavere end det ville være under en almindelig privat sygeforsikringsplan (for eksempel $ 15 kopier for mærkenavn medicin, $ 25 kopier til specialkontorbesøg og $ 150 kopiering til hospitalsindlæggelser).
Kvalificerede New York-beboere kan tilmelde sig den essentielle plan gennem NY State of Health, statens sundhedsforsikringsudveksling.
Hvordan en BHP finansieres
Hvis en stat ikke har et grundlæggende sundhedsprogram (og de fleste stater ikke har), er personer med indkomst over Medicaid-tærsklen og op til 200% af fattigdomsniveauet berettiget til præmiesubsidier og reduktion af omkostningsdeling, hvis de køber dækning i udveksling, forudsat at de er lovligt til stede i USA og ikke er berettigede til Medicare eller overkommelig, omfattende arbejdsgiver-sponsoreret dækning.
Hvis en stat vælger at etablere et grundlæggende sundhedsprogram, vil den føderale regering give staten 95% af de penge, som den føderale regering ellers ville have brugt på præmiesubsidier og omkostningsdelingsreduktioner for de mennesker, der ender med at være berettiget til grundlæggende Sundhedsprograms dækning.
Staten bruger den føderale finansiering sammen med den yderligere statsfinansiering, der er nødvendig, for at skabe et grundlæggende sundhedsprogram, der opfylder de lovbestemte retningslinjer, der er fastlagt af ACA og efterfølgende HHS-regelværk.
Sent i 2017 stoppede den føderale regering med at finansiere reduktioner med omkostningsdeling. Dette resulterede i en kraftig reduktion i mængden af BHP-finansiering, som den føderale regering leverede til New York og Minnesota. I begyndelsen af 2018 sagsøgte begge stater den føderale regering for reduktionen af deres BHP-finansiering.
Staterne og den føderale regering blev senere samme år enige om en domstolsafgørelse, der i det væsentlige krævede, at HHS arbejdede med staterne for at sortere en revideret betalingsmetode til BHP'erne. Aftalen resulterede i, at HHS forsynede New York og Minnesota med $ 169 millioner i yderligere BHP-midler i 2018 og derefter omarbejdede BHP-finansieringsformlen for at give yderligere finansiering fremover.
Dette var baseret på det faktum, at eliminering af føderal finansiering til reduktion af omkostningsdeling har resulteret i større præmiesubsidier landsdækkende på grund af den måde, hvorpå forsikringsselskaber har tilføjet omkostningerne ved reduktion af omkostningsdeling til sølvplanpræmier (og da præmiesubsidier er baseret på sølvplanpræmier er tilskuddene også vokset).
Vil flere stater etablere BHP'er?
Yderligere stater kunne etablere grundlæggende sundhedsprogrammer, men ingen har flyttet til at gøre det endnu. New York og Minnesota kom begge økonomisk frem, da de oprettede grundlæggende sundhedsprogrammer, fordi de begge havde brugt statsmidler til at give dækning, som BHP kunne levere med betydelige økonomiske input fra den føderale regering.
I stater, der ikke bruger statsmidler til at give den slags dækning, kan vedtagelsen af et grundlæggende sundhedsprogram ende med at lade staten være på krogen for yderligere finansiering. Det skyldes, at den nuværende opsætning (i stater, der har udvidet Medicaid) involverer Medicaid-dækning op til 138% af fattigdomsniveauet og derefter præmiesubsidierettighed, der opfanger, hvor Medicaid-berettigelsen stopper.
Omkostningerne ved udvidet Medicaid betales for det meste af den føderale regering (stater betaler 10%), men omkostningerne ved præmiesubsidier betales fuldt ud af den føderale regering - stater er ikke ansvarlige for dækningsomkostningerne for folk, der køber private sundhedsplaner i børsen (med undtagelse af Californien, Vermont og Massachusetts, som alle tilbyder supplerende statsfinansierede præmiesubsidier).
Hvis en stat tilføjer et grundlæggende sundhedsprogram, vil den føderale regering give staten 95% af, hvad den ellers ville have brugt på præmiesubsidier til folk med indkomst mellem 139% og 200% af fattigdomsniveauet, men staten ville være ansvarlig for den resterende del af de omkostninger, der kræves for at give dækningen.
Der er ingen tvivl om, at dækningen fra de to eksisterende BHP'er er mere overkommelig og mere robust end den dækning, som tilmeldte ellers ville købe på markedet. Men staten bærer en del af disse omkostninger, hvilket har gjort BHP'er mindre tiltalende for andre stater.
.jpg)
-is-diagnosed.jpg)
