Sundhedsreform har været et omstridt politisk emne i USA i mange år og er ved at udvikle sig til at spille en vigtig rolle i præsident- og kongresvalget i 2020. Hvad ønsker hver part? Lad os se på, hvordan det demokratiske partis og det republikanske partis prioriteringer kan påvirke din sundhedsforsikring.
Joe Raedle / Getty ImagesUniversel dækning vs. markedsbaserede reformer
Demokrater fortsætter generelt med at støtte Affordable Care Act (ACA), men vil gerne rette op på dens fejl og generelt forbedre loven. Demokrater vil give stater mulighed for at bruge innovationsfritagelse (1332 undtagelser) til at skabe deres egne tilgange til sundhedsreformer, der er lige så gode som - eller bedre end - det nuværende system. Mange demokrater støtter også fastsættelsen af ACAs "familiefejl" ved at basere beregninger til overkommelige priser for arbejdsgiverstøttet dækning på familiepræmier snarere end medarbejderpræmier, og de fleste støtter også udvidelse af præmiesubsidier til højere indkomstintervaller for at blødgøre subsidieklippen. </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s>
Men i stigende grad kommer demokrater også bag ideen om en overgang til en slags universelt dækningssystem. Alle demokrater, der stillede op til præsidentkandidat 2020, var for universel dækning, skønt de havde forskellige meninger om, hvorvidt vi skulle overgå helt til et enkeltbetalersystem eller bruge en kombination af regeringsdrevet og privat sundhedsdækning ( dette Kaiser Family Foundation-værktøj giver dig mulighed for at sammenligne de forskellige forslag side om side).
Joe Biden, der opnåede den demokratiske præsidentkandidat, har en platform for sundhedspleje, der kan betragtes som "ACA 2.0." Det opfordrer til en række forbedringer af lovgivningen, såsom tilføjelse af en offentlig mulighed og afskaffelse af den nuværende indkomstloft (400% af fattigdomsniveauet) på støtteberettigede præmier. Byens plan opfordrer også til, at præmiesubsidier beregnes ud fra at forvente, at folk betaler en lavere procentdel af deres indkomst for deres dækning, og at tilskud beregnes ud fra en guldplan i stedet for en sølvplan. Disse ændringer vil øge størrelsen af de tilskud, som folk får, og dermed gøre det lettere for folk at give mere robust dækning.
Byens forslag til sundhedspleje opfordrer også til at afslutte overraskelsesbalancefakturering, premium-fri dækning under den offentlige mulighed for folk, der er fanget i Medicaid-dækningskløften (i stater, der nægter at udvide Medicaid) og tillader Medicare at forhandle priser med medicin virksomheder.
Bidens forslag kontrollerer de fleste af de felter, som mange demokrater har anmodet om i løbet af det sidste årti i et forsøg på at forbedre ACA, og som er indarbejdet i den officielle demokratiske partis sundhedsreformplatform i 2020. Og mens Biden ikke er i til fordel for en Medicare-for-alle- eller enbetaler-tilgang, kræver hans forslag en betydelig sundhedsreform med det formål at gøre dækningen mere universel.
Det republikanske parti har ikke implementeret en ny sundhedsplatform i 2020 og bruger i stedet den samme platform, som de havde i 2016. Så generelt kan deres tilgang forventes at være den samme, som den har været i de sidste mange år flere år.
Trump-administrationen og de fleste kongresrepublikanere begyndte 2017 med det mål at ophæve så meget af ACA som muligt og starte forfra med en ny tilgang. Men disse bestræbelser var stort set mislykkede i 2017 og var for det meste uden for bordet, når demokraterne fik kontrol over Repræsentanternes Hus (GOP lykkedes med at ophæve ACAs individuelle mandatsstraf med ophævelsen effektiv i starten af 2019).
Mens mange i GOP stadig gerne vil se, at ACA demonteres, har Trump-administrationen nærmet sig dette ud fra et lovgivningsmæssigt synspunkt, da den lovgivningsmæssige tilgang mislykkedes. Administrationen har udvidet adgangen til kortsigtede planer og foreningssundhedsplaner (i øjeblikket i lovlig limbo), opfordret stater til at gennemføre arbejdskrav for Medicaid-modtagere (også i juridisk limbo) og lempet de regler, der gælder for 1332 undtagelser. Generelt er republikanerne tilbøjelige til at være imod ideen om et enkeltbetalersystem og foretrækker "frie markeds" -tilgange til sundhedsreform med kun lidt i vejen for regeringens indblanding.
Trump-administrationen og nogle GOP-ledede stater arbejder også aktivt for at vælte ACA i retssystemet med en retssag, der planlægges behandlet af højesteret i løbet af den periode, der begynder i efteråret 2020.
Lad os se på, hvordan hver part nærmer sig flere vigtige aspekter af vores nuværende sundhedssystem:
Medicaid-udvidelse
Medicaid-udvidelse er en hjørnesten i ACA og tegner sig for en betydelig del af stigningen i antallet af amerikanere, der har sundhedsforsikring. ACA opfordrede til, at Medicaid udvides i alle stater for at give dækning til mennesker med husstandsindkomst op til 138% af fattigdomsniveauet.
Men højesteret besluttede i 2012, at Medicaid-udvidelse ville være valgfri for stater, og fra 2020 var der stadig 14 stater, der ikke havde accepteret føderal finansiering til Medicaid-udvidelse, selv om to (Missouri og Oklahoma) vil gøre det i midten af 2021 efter at vælgerne godkendte Medicaid-udvidelsesstemmeinitiativer i 2020. I 13 af disse 14 stater (alle undtagen Wisconsin) er der et dækningsgab forårsaget af staternes afvisning af at udvide Medicaid; ca. 2,3 millioner mennesker sidder fast uden adgang til Medicaid ELLER præmiesubsidier i disse stater.
Demokrater vil generelt presse på for ACA's Medicaid-udvidelse i de stater, der endnu ikke har udvidet dækningen, og er imod forslag om at blokere bevilling af Medicaid-finansiering til staterne (bloktilskudforslag indebærer fjernelse af det nuværende system med føderale matchende fonde baseret på stat Medicaid finansiering, og i stedet give staterne et bestemt beløb af føderale midler til brug, som de finder passende til deres Medicaid-program). Byens sundhedsplatform opfordrer specifikt regeringen til at tilbyde premium-fri dækning under en ny offentlig optionsprogram for folk, der ikke er berettigede til Medicaid, simpelthen fordi deres stater har nægtet at udvide dækningen under ACA.
Nogle demokrater vil også gerne gå et skridt videre og gennemføre Medicaid-opkøbsprogrammer, der gør det muligt for enhver - eller i det mindste nogle ekstra mennesker, afhængigt af forslaget - atkøbdækning under en stats Medicaid-program, selvom de ellers ikke ville være berettigede til Medicaid (i de fleste tilfælde leveres Medicaid i øjeblikket til kvalificerede tilmeldte uden præmier, men Medicaid-buy-in-programmer vil være baseret på at have folk, der ikke ellers er berettiget til Medicaid-lønpræmier for dækningen).
Republikanere støtter generelt ophævelse af ACA, hvilket vil omfatte ophævelse af Medicaid-ekspansion. Deres foretrukne tilgang til Medicaid er blokering og per capita-finansieringsgrænse, og partiplatformen i 2016 bemærkede, at de ville give stater mulighed for at modernisere Medicaid ved at blokere programmet uden strenge. Republikanerne har også en tendens til at være for arbejdskrav for ikke-handicappede, ikke-ældre voksne, der er indskrevet i Medicaid. Disse blev implementeret eller godkendt i flere stater i løbet af de sidste par år, men ingen er i kraft fra 2020 (på grund af domstole, der vælter dem eller stater, der suspenderer dem som følge af retssager og / eller COVID-19-pandemien).
Sundhedssparekonti
Health Savings Accounts (HSAs) er skattefordelte konti, som folk kan bruge til at spare penge til at betale for fremtidige sundhedsomkostninger. De svarer til en trifekta af skattebesparelser:
- De penge, du indbetaler på kontoen, er fradragsberettigede på din selvangivelse (eller helt før skat, hvis du bidrager til din HSA via lønfradrag).
- Pengene på kontoen vokser skattefrit.
- Du beskattes stadig ikke for pengene, når du trækker dem ud, så længe du bruger dem til at betale for kvalificerede lægeudgifter (nogle mennesker bruger disse konti som en traditionel IRA, da pengene kan trækkes til andre formål end lægeudgifter uden bøde efter 65 år. Men i så fald vil tilbagetrækningerne være underlagt regelmæssig indkomstskat).
Nuværende IRS-regler tillader kun personer med HSA-kvalificerede højt fradragsberettigede sundhedsplaner (HDHP'er) at bidrage til en HSA, og der er bidragsgrænser: I 2020 er det maksimale beløb, du kan bidrage til en HSA, $ 3.550 for en person eller $ 7.100, hvis din HDHP-dækning er for en familie (disse beløb stiger til $ 3.600 og $ 7.200 i 2021).
Selvom HSA'er bestemt er et nyttigt værktøj til finansiering af fremtidige sundhedsomkostninger - og deres skattefordele er betydelige - er vi nødt til at huske på, at deres anvendelighed kun strækker sig så langt som en persons evne og vilje til at finansiere kontoen. Som sådan har de en tendens til at blive begunstiget af dem med højere indkomster.
Selvom demokrater ikke har en tendens til at fokusere på HSA'er lige så meget som republikanerne, har Medicare for America-lovgivningen (en universel dækningsregning med mere gradvise implementeringsretningslinjer end den enkeltbetalende Medicare for All-lovgivning), der blev indført i 2019, opfordret til afskaffelse af HSA-skattefradraget efter udgangen af 2023 (bemærk, at denne lovgivning ikke har nogen chance for at passere i Senatet, mens den er under GOP-kontrol, men kan ses som en klods for, hvor demokrater kan tage sundhedsreform, hvis de kan få nok lovgivning Men Det Demokratiske Partis 2020-platform adresserer slet ikke HSA'er.
Republikanere betragter derimod HSA'er som en potentiel sundhedsreformløsning. Den første linje på Trumps sundhedsside under kampagnen i 2016 sagde "Ophæv og udskift Obamacare med Health Saving Accounts. "De har foreslået forskellige ændringer, herunder højere bidragsgrænser (måske tilpasset HDHP-fradragsberettigede), færre begrænsninger for, hvem der kan bidrage til en HSA, og mere afslappede regler med hensyn til, hvordan HSA-midler kan bruges uden skatter eller sanktioner.
Premium-tilskud og overkommelighed
ACAs præmiesubsidier (præmie skattefradrag) var designet til at holde sundhedsforsikring overkommelig for folk, der køber deres egen dækning på det enkelte marked. Præmier for individuelle markedsplaner steg alarmerende i 2017 og 2018, skønt de var meget mere stabile i 2019 og 2020, og renteændringer for 2021 ser ud til at være mest beskedne. Men præmier for folk, der ikke er berettigede til præmiesubsidier kan stadig udgøre en betydelig del af deres indkomst.
Det individuelle marked er dog et meget lille segment af befolkningen, og stigningsfrekvenser har været meget mere dæmpede over hele befolkningen (inklusive personer med arbejdsgiverstøttet sundhedsdækning, Medicaid og Medicare, der tegner sig for langt størstedelen af befolkningen ).
Demokrater har foreslået forskellige strategier for at gøre dækning og pleje overkommelig. Joe Bidens forslag til sundhedspleje omfatter større præmiesubsidier, der vil være baseret på omkostningerne ved en standardguldplan (i stedet for den nuværende sølvplan) og baseret på, at folk kun betaler 8,5% af deres indkomst for denne plan (i stedet for den nuværende 9,86%, hvilket oprindeligt var 9,5%, da ACA blev implementeret, men siden er blevet indekseret for inflation). Bidens forslag ville også fjerne ACAs indkomstloft for støtteberettigelse til præmie (i øjeblikket 400% af fattigdomsniveauet eller $ 104.800 for en familie på fire i 2021) og yde tilskud til alle, der ellers skulle betale mere end 8,5% af deres indkomst til en benchmark-guldplan. Dette ville eliminere den "tilskudsklippe", der i øjeblikket findes for nogle tilmeldte.
Den demokratiske partis platform i 2020 opfordrer til en "offentlig valgmulighed" sundhedsplan, der vil konkurrere med private sundhedsforsikringsselskaber i et forsøg på at sænke priserne og sænke kvalificeringsalderen for Medicare fra 65 til 60.
Mange demokrater ønsker også at give regeringen myndighed til at blokere for renteforhøjelser, der anses for uberettigede. Lige nu skal en stat - eller den føderale regering - kun gennemgå de foreslåede satser og afgøre, om de er berettigede eller ej, men medmindre staten har vedtaget regler, der giver dem mulighed for blokere uberettigede satser, der er ingen indbygget bestemmelse for det. Det skal dog bemærkes, at de nuværende regler for medicinsk tabsprocent kræver, at forsikringsselskaber sender rabatter til medlemmer, hvis deres administrative omkostninger spiser mere end 20% af præmierne; dette skaber en vis indbygget beskyttelse mod prisudskæring med det formål at øge overskuddet eller kompensation fra ledelsen.
Republikanere har foreslået, at enkeltpersoner fuldt ud kan trække deres sundhedsforsikringspræmier på deres skat, hvilket vil sænke de reelle omkostninger ved dækning. Arbejdsgiversponserede sundhedsforsikringspræmier betales i øjeblikket før skat, og selvstændige kan trække deres præmier. Men ikke-selvstændige, der køber deres egen sygesikring, kan i øjeblikket ikke trække deres præmier, medmindre de specificerer deres fradrag. Hvis de specificerer, har de kun lov til at trække lægeudgifter - inklusive præmier -der overstiger 10% af deres indkomst(denne tærskel var tidligere 7,5% og vil vende tilbage til 7,5% fra 2021). Dette er meget mindre fordelagtigt for enkeltpersoner end de nuværende regler for arbejdsgiverstøttet forsikring og selvstændige, især nu da standardfradraget er blevet øget, og specificerede fradrag er ikke umagen værd for langt størstedelen af skattearbejdere.
Republikanerne vil også tillade folk at købe sundhedsforsikring på tværs af statsgrænser for at øge konkurrencen og sænke priserne. Det er imidlertid uklart, om forsikringsselskaber ville være interesseret i at udvide deres nuværende dækningsområder på grund af de udfordringer, der er forbundet med at opbygge et netværk i et nyt område.
Der er også spørgsmål om reguleringskontrol, da den nuværende opsætning giver hver stats forsikringskommissær mulighed for at regulere alle planer, der sælges i den pågældende stat (selvom forsikringsselskaberne ofte er baseret i en anden stat), hvilket betyder, at luftfartsselskaber skal ændre dækningen, der tilbydes i hver stat skal overholde specifikke statslige regler. Hvis denne reguleringskontrol blev elimineret for planer uden for staten, ville forbrugerbeskyttelsen sandsynligvis falde, da forsikringsselskaberne ville vælge at have bopæl i stater med slappe regler.
Ved hjælp af tilsynsmyndighed lempede Trump-administrationen reglerne for kortsigtede sundhedsplaner, hvilket gjorde det muligt for dem at have indledende betingelser på op til et år og samlet varighed, inklusive fornyelser, på op til 36 måneder (men stater kan stadig sætte mere restriktive regler, og flertallet har gjort det.) Kortsigtede sundhedsplaner er meget mindre robuste end ACA-kompatible sundhedsplaner med hensyn til dækning og fordele, men det betyder også, at de er billigere. Dette er grunden til, at de er blevet indvarslet af mange i GOP som en løsning på de overkommelige problemer omkring ACA-kompatible sundhedsplaner for folk, der ikke er berettigede til præmiesubsidier. Men manglen på dækning for allerede eksisterende forhold og væsentlige sundhedsmæssige fordele er bekymrende for mange forbrugere, og demokraterne modsætter sig generelt udvidelsen af disse planer.
Trump-administrationen har også lempet reglerne for forenings sundhedsplaner i et forsøg på at gøre disse planer (som ikke behøver at følge mange af ACAs regler, der gælder for individuelle og små gruppe sundhedsplaner) mere tilgængelige for små virksomheder og selvstændige beskæftigede personer. En føderal dommer annullerede de nye regler i 2019, men Trump-administrationen har appelleret.
Administrationen har også lempet reglerne vedrørende 1332-undtagelser i et forsøg på at gøre det lettere for staterne at omgå nogle af ACA's regler og krav.Deres håb er, at stater vil tage innovative tilgange for at nedbringe sundhedsforsikringspræmierne, men der er bred bekymring for, at mennesker med allerede eksisterende sundhedsmæssige forhold kan ende med højere præmier og mindre realistisk adgang til sundhedsdækning og sundhedspleje.
Prævention og abort
Generelt er der en ret stærk splittelse mellem demokrater og republikanere, når det kommer til abortdebatten. Det demokratiske partis platform bemærker, at "enhver kvinde skal have adgang til reproduktive sundhedsydelser af høj kvalitet, inklusive sikker og lovlig abort.", Mens GOP er "stærkt imod" abort. Trump-administrationen afsluttede en regel i 2019, der forhindrer planlagt forældreskab og lignende organisationer i at modtage føderal titel X-finansiering, men Det demokratiske partis 2020-platform opfordrer til at vende denne regelændring.
Hyde-ændringen har været på plads siden 1976 og forbyder brugen af føderale midler til at betale for abort i de fleste tilfælde. Mens det demokratiske partis platform opfordrer til ophævelse af Hyde-ændringen og kodificeringen af Row v. Wade, støtter republikanske lovgivere generelt at gøre Hyde-ændringen permanent (i øjeblikket skal det løbende godkendes igen som en del af budgetprocessen). </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s>
Demokrater støtter generelt ACA's bestemmelse om, at alle sygeforsikringsplaner skal dække svangerskabsforebyggende midler uden omkostningsdeling, og demokratiske ledere var medvirkende til at stille nødprævention til rådighed i håndkøb.
Men Trump-administrationen udstedte retningslinjer i 2018, der gør det lettere for arbejdsgivere at bruge moralske eller religiøse indvendinger for at undgå at give svangerskabsforebyggende dækning i deres sundhedsplaner.
Eksisterende betingelser
ACA ændrede ansigtet på den individuelle sundhedsforsikring ved at gøre det garanteret-udstedt i enhver stat, uanset allerede eksisterende forhold. Gruppesundhedsforsikringsplaner (dvs. arbejdsgiverstøttede planer) måtte allerede dække allerede eksisterende forhold, men de kunne pålægge allerede eksisterende ventetid før 2014 (for at være klar fik forsikringsselskaber lov til at opkræve arbejdsgivere højere præmier i mange stater baseret på gruppens skadeshistorie, men individuelle medarbejdere kunne ikke afvises fra gruppens plan på grund af allerede eksisterende forhold).
Nu da ACA er implementeret, er allerede eksisterende betingelser dækket af alle planer (undtagen individuelle planer med bedstefarvede planer og bedstemødrede planer, hvoraf ingen kan købes af nye tilmeldte) uden ventetid. Arbejdsgivere kan stadig have en ventetid på op til 90 dage, før dækningen træder i kraft, men når det først er tilfældet, dækkes de eksisterende forhold uden yderligere ventetid.
Demokrater vil bevare ACA eller udvide det ved at bevæge sig mod universel dækning, muligvis med en enkeltbetaler-tilgang. Alle de muligheder, der understøttes af demokrater, inkluderer fuld beskyttelse for mennesker med allerede eksisterende forhold.
Da republikanske lovgivere opfordrede til ophævelse af ACA i 2017, var der tale om at genoplive statsbaserede højrisikopuljer for at tjene forbrugere med allerede eksisterende forhold. Men disse puljer fungerede ikke særlig godt i de pre-ACA dage på grund af manglende finansiering.
En tilgang, der har fået topartsstøtte, er genforsikring, der undertiden kaldes en "usynlig højrisikopulje." Ideen er, at når forsikringsselskaber har medlemmer med særlig høje medicinske omkostninger, genoptager forsikringsprogrammet en betydelig del af fanen. Dette holder præmier lavere for alle, da de samlede skadesomkostninger, som forsikringsselskabet skal betale, er lavere, end de ville have været uden genforsikringsprogrammet. Fra og med 2021 vil der være 14 stater, der driver deres egne genforsikringsprogrammer, som alle har lavere individuelle markedspræmier som et resultat. Genforsikring har vist sig at være et solidt middel til at beskytte mennesker med eksisterende forhold og samtidig gøre dækningen mere overkommelig, selvom det skal bemærkes, at forbedringen i overkommelighed kun er garanteret for folk, der betaler fuld pris for deres dækning. For dem, der får præmiesubsidier, kan genforsikring undertiden resultere i en højere eftertilskudspræmie afhængigt af, hvordan omkostningerne ved benchmarkplanen i området ændres.
Men der er andre tilgange, der har været politiske lynstænger, herunder Trump-administrationens beslutning om at lempe reglerne for kortsigtede sundhedsplaner, foreningssundhedsplaner og 1332-undtagelser. Alle disse regler giver anledning til bekymring over eksisterende forhold, da de udvider adgangen til planer, der simpelthen ikke dækker allerede eksisterende forhold (især kortsigtede politikker) eller som har mindre robuste fordele og derfor muligvis ikke appellerer til mennesker med allerede eksisterende forhold (foreningssundhedsplaner kan falde ind i denne kategori). Bekymringen er da, at puljen af mennesker, der forbliver på det ACA-kompatible marked, måske er mindre sunde, da de ikke-kompatible planer virkelig kun er tiltalende til folk, der ikke har allerede eksisterende forhold. Dette kan igen resultere i højere præmier på det ACA-kompatible marked, hvilket skubber flere sunde mennesker ind i de lavere kvalitetsplaner, som de nye regler tilskynder til.
Receptpligtige lægemiddelomkostninger
Demokrater ønsker at begrænse månedlige udgifter til lægemidler til lægemidler (bekymringen her er specialiserede lægemidler med høje omkostninger, som typisk er dækket af samforsikring - en procentdel af omkostningerne - snarere end flade kopier; nogle stater har allerede begrænset sig uden for -lommeomkostninger til recepter).
Demokrater vil også afslutte "betale for forsinkelse" (en praksis, der holder billige lægemidler uden for markedet), fjerne det nuværende forbud mod, at Medicare forhandler lægemiddelpriser med lægemiddelproducenter, og tillade amerikanere at købe receptpligtige lægemidler fra andre lande. .
I 2019 vedtog det demokratisk ledede hus lovgivning, der ville gøre det lettere for generiske lægemidler at komme ind på markedet, skønt de også tilføjede forskellige bestemmelser for at støtte ACA og dermed opnåede meget lidt GOP-støtte med foranstaltningen. Parlamentet støttede generelt bestemmelserne i lovgivningen, der havde til formål at sænke omkostningerne ved recepter (omend kun lidt, da lovforslaget ikke foretager væsentlige ændringer), men de fleste var uvillige til at gå sammen med den samlede regning på grund af bestemmelser vedrørende styrkelse og forbedring af ACA.
Under kampagnen i 2016 sagde Trump, at han ønskede at forhandle omkostninger med lægemiddelindustrien og at tillade import af billigere lægemidler fra andre lande. Hans holdning til forhandling af lægemiddelpriser var dog ændret i begyndelsen af 2017. I 2018 foreslog han ideen om, at Medicare kunne basere receptpligtige lægemiddelomkostninger på, hvad andre industrialiserede lande betaler for dem, og konceptet med mere reguleringskontrol over recept lægemiddelpriserne fik støtte fra begge parter i 2019. I 2020 underskrev præsident Trump fire bekendtgørelser, som administrationen udråbte som "historisk handling for at sænke lægemiddelpriserne for amerikanere", men virkningen af disse bekendtgørelser forventes at være blandet .
