Point-of-Service-plan i sundhedsforsikring

En POS-plan (POS) er i det væsentlige en kombination af en sundhedsvedligeholdelsesorganisation (HMO) og en foretrukken udbyderorganisation (PPO).

Comstock / Stockbyte / Getty Images

Disse planer kaldes point-of-service planer, fordi hver gang du har brug for sundhedspleje (tidspunktet eller "point" for service), kan du beslutte at forblive i netværket og lade din primærlæge styre din pleje, eller du kan beslutte at gå uden for netværket alene uden henvisning fra din primærlæge. Din dækning varierer afhængigt af, hvor og hvordan du modtager dine medicinske tjenester, herunder om lægeudbyderen er i netværket med din plan, og om du har en henvisning fra din primærlæge.

Som de fleste HMO'er vil en serviceplan:

• kræver, at du vælger en primærlæge
• kræver generelt, at du får henvisning fra din primærlæge for at se en specialist, men ikke alle POS-planer har dette krav - det afhænger af detaljerne i din plan.

Men ligesom PPO'er vil en serviceplan:

• giver dig mulighed for at bruge en udbyder, der ikke er i planens udbydernetværk, omend med højere omkostninger uden for lommen. Henvisninger er generelt ikke påkrævet for at se specialister, der er uden for netværket, men du har muligvis lavere omkostninger, hvis du har en henvisning.

Du får de laveste omkostninger, hvis du holder dig inden for serviceplanens udbydernetværk. Og nogle POS-planer har flere niveauer af udbydere i netværket med de laveste omkostninger (dvs. fradragsberettigede, kopier og samforsikring), hvis du bruger læger og medicinske faciliteter i planens foretrukne niveauer.

Point of service-planer har tendens til at være dyrere end HMO'er, men billigere end PPO'er, og POS-planer er meget mindre almindelige end HMO'er og PPO'er.Blandt arbejdsgiverstøttede planer var kun 7% af de omfattede arbejdere tilmeldt POS-planer i 2019.

Hvordan en POS er som en HMO

En serviceplan har nogle karakteristika ved en sundhedsvedligeholdelsesorganisation eller HMO. De fleste HMO'er kræver, at deres medlemmer vælger en primærlæge, som derefter er ansvarlig for at styre medlemmets sundhedspleje, fremsætte anbefalinger så vidt angår behandlingsforløb, specialbesøg, medicin og mere. Primærlægen leverer også henvisninger til andre nødvendige tjenester inden for netværket. De fleste HMO'er dækker kun specialistpleje, hvis patientens primærlæge har sendt en henvisning, selvom dette ikke altid er tilfældet - nogle moderne HMO'er giver medlemmer mulighed for selv at henvise til specialister inden for netværket.

Men HMO'er har tendens til at være temmelig strenge om kun at dække pleje i netværket, medmindre det er en nødsituation (undtagelser kan gives fra sag til sag i situationer, hvor der ikke er nogen specialist i netværket til rådighed for at imødekomme patientens behov ).

Hvis du har HMO-dækning og beslutter at besøge en læge eller sundhedsfacilitet uden for din sundhedsplans netværk (i en ikke-nødsituation), vil du højst sandsynligt skulle betale alle omkostningerne for den pleje, da det ikke vil være dækket af HMO.

HMO'er har historisk haft lavere omkostninger uden lomme end OPO'er. Men dette er ikke længere tilfældet, især på det enkelte marked (dvs. planer, som folk køber alene, gennem sundhedsforsikringsbørsen eller uden for børsen). Det er almindeligt at se HMO'er på det enkelte marked med fradragsberettigelser på flere tusind dollars og begrænsninger uden for lommen. På det arbejdsgiversponserede marked er der stadig masser af HMO'er med lave omkostninger uden lomme, selvom fradragsberettigelser og eksponering uden for lommen har været stigende på alle typer planer gennem årene.

Point-of-service-planer kan have en bred vifte af omkostninger uden for lommen, afhængigt af planens design. Som hovedregel vil omkostningerne uden for lommen være lavere, hvis du forbliver i netværket, og højere, hvis du ikke gør det. Og generelt, for in-netværkstjenester, vil POS-planer have tendens til lavere omkostninger uden lomme end PPO-planer, men højere omkostninger uden for lommen end HMO-planer. Men der er ingen fastlagt regel om dette, da POS-planer kan have fradragsberettigede kopier, der er i den nedre ende af spektret eller den højere ende afhængigt af planen.

Hvordan en POS er som en PPO

En point-of-service-plan deler også nogle karakteristika med foretrukne udbyderorganisationer eller PPO'er. En foretrukken udbyderorganisation er en sundhedsplan, der har kontrakter med et bredt netværk af "foretrukne" udbydere - at se en af ​​disse udbydere vil holde dine omkostninger uden lomme så lave som muligt.

Men en PPO giver dig også mulighed for at søge pleje uden for netværket, og sundhedsplanen betaler en del af omkostningerne. Dine omkostningsdelingsbeløb (dvs. fradragsberettiget, copays og møntsikring) vil generelt være højere, hvis du går uden for netværket. Og en udbyder uden for netværket har mulighed for at afbalancere fakturering for forskellen mellem, hvad de fakturerer, og hvad dit forsikringsselskab betaler (udbydere i netværket kan ikke gøre dette, fordi de har aftalt en bestemt forhandlet sats med forsikringsselskab, og skal afskrive noget over dette beløb).

Hvis du har dækning under en serviceplan, er du fri til at se udbydere uden for netværket, og planen refunderer en del af gebyrerne (normalt baseret på rimelige og sædvanlige beløb og specifikationerne for planlægge i procent af de beløb, som den betaler). Men husk, at udbydere uden for netværket også kan sende dig en saldofaktura - ud over den fradragsberettigede, kopibetaling eller møntsikring, som dine helbredsplaner kræver, ud over netværket - fordi de ikke har underskrevet nogen kontrakter med forsikringsselskab og har således ikke accepteret at acceptere dit forsikringsselskabs rimelige og sædvanlige beløb som fuld betaling.

Hvis du har en PPO, kan du helt sikkert vælge en primærlæge, men du er ikke forpligtet til at gøre det - du behøver ikke henvisninger fra en primærlæge for at se en specialist. POS-planer kan indstille deres egne regler vedrørende henvisninger fra udbydere af primærpleje. Nogle planer kræver dem, og andre ikke.