Hvad er en sundhedsudbyder?

Medicinske udbydere inkluderer læger og sygeplejersker, men også apoteker, hospitaler, laboratorier, klinikker og mange andre enheder.

Kemal Yildirim / Getty Images

En sundhedsudbyder er en person eller virksomhed, dergiveren sundhedstjeneste til dig. Med andre ord tager din sundhedsudbyder sig af dig.

Udtrykket "sundhedsudbyder" bruges undertiden forkert til at henvise til en sundhedsforsikringsplan, men sundhedsforsikring er forskellig fra sundhedsvæsenet. Din sundhedsforsikringsplan betaler din sundhedsudbyder for de tjenester, de leverer til dig, forudsat at tjenesten er dækket, og du har opfyldt dine omkostningsdelingsansvar.

Getty Images

Hvem er sundhedsudbydere?

Den sundhedsudbyder, du sandsynligvis er mest fortrolig med, er din primærlæge (PCP) eller de specialister, du ser, når du har brug for en bestemt specifik medicinsk behandling. Men der er alle forskellige typer sundhedsudbydere. Enhver form for sundhedsydelser, du muligvis har brug for, leveres af en eller anden form for sundhedsudbyder.

Her er nogle ikke-lægeeksempler på sundhedsudbydere:

• Fysioterapeuten, der hjælper dig med at komme dig efter din knæskade
• Hjemmesundhedsfirmaet, der leverer din besøgende sygeplejerske
• Det holdbare firma til medicinsk udstyr, der leverer ilt eller kørestol til dit hjem
• Dit apotek
• Laboratoriet, der tegner og behandler dine blodprøver
• Billedbehandlingsfaciliteten, der foretager dine mammogrammer, røntgenstråler og MR-scanninger
• Taleterapeuten, der arbejder sammen med dig for at sikre, at du kan sluge mad sikkert efter et slagtilfælde
• Poliklinikken, hvor du fik foretaget din koloskopi
• Speciallaboratoriet, der udfører din DNA-test
• Det akutte plejecenter eller walk-in klinik i dit kvarter indkøbscenter
• Hospitalet, hvor du modtager indlæggelse (eller i nogle tilfælde ambulant)

Hvorfor det betyder noget

Ud over dine personlige præferencer om, hvilke udbydere du hellere vil tage sig af dig, har dit valg af udbydere betydning af økonomiske og forsikringsmæssige årsager.

De fleste sundhedsplaner har udbydernetværk. Disse netværk er grupper af udbydere, der har aftalt at levere tjenester til sundhedsplanens medlemmer til nedsat pris, og som har opfyldt de kvalitetsstandarder, som dit forsikringsselskab kræver. Din sundhedsplan foretrækker, at du bruger sine udbydere i netværket i stedet for udbydere uden for netværket.

Faktisk betaler sundhedsvedligeholdelsesorganisationer (HMO'er) og eksklusive udbyderorganisationer (EPO'er) normalt ikke for tjenester, du får fra en sundhedsudbyder, der er uden for netværket, undtagen i formildende omstændigheder.

Foretrukne udbyderorganisationer (PPO'er) og i mindre grad point of service (POS) sundhedsplaner betaler normalt for pleje leveret af udbydere uden for netværket. Imidlertid tilskynder de dig til at få din pleje fra deres udbydere i netværket ved at opkræve en højere fradragsberettiget, kopibetaling og / eller møntsikring, når du bruger en udbyder uden for netværket.

Hvis du kan lide din læge eller anden sundhedsudbyder, men de ikke er i netværket med din sundhedsplan, har du muligheder. Under dit næste åbne tilmeldingsvindue kan du skifte til en sundhedsplan, der inkluderer dem i sit netværk. (Dette kan være lettere sagt end gjort afhængigt af de muligheder, der er tilgængelige for dig.Hvis du er tilmeldt dækning fra en arbejdsgiver, vil dine valg være begrænset af de muligheder, som arbejdsgiveren giver. Hvis du køber din egen dækning på den enkelte / familiemarked, vil dine valg være begrænset af de planmuligheder og den type dækning, som forsikringsselskaber stiller til rådighed i dit område.)

Du kan også appellere til din sundhedsplan og anmode om, at den dækker pleje, du får fra denne udbyder af netværket, som om det var netværkspleje. Din helbredsplan kan være villig til at gøre dette, hvis du er midt i et komplekst behandlingsregime, der administreres eller administreres af denne udbyder, eller hvis din udbyder er den eneste lokale mulighed for at levere den behandling, du har brug for.

En anden grund til, at din plan muligvis tillader dette, er hvis du kan vise planen, hvorfor din udbyder er et bedre valg for denne service end en udbyder i netværket.

Har du for eksempel kvalitetsdata, der viser, at denne kirurg har en signifikant lavere frekvens af post-op-komplikationer end kirurgen i netværket? Kan du vise, at denne kirurg er væsentligt mere erfaren til at udføre din sjældne og komplicerede procedure?

Hvis kirurgen i netværket kun har udført den procedure, du har brug for seks gange, men din kirurg uden for netværket har gjort det to gange om ugen i et årti, har du en chance for at overbevise dit forsikringsselskab. Hvis du kan overbevise din helbredsplan om, at brug af denne udbyder af netværk muligvis sparer penge i det lange løb, kan du muligvis vinde din appel.

Sådan undgår du overraskelsesbalance

Regninger med overraskelsesbalance sker i nødsituationer, når en patient behandles af udbydere uden for netværket, men ikke har noget at sige om sagen (f.eks. Blev de transporteret med ambulance til nærmeste akutafdeling, som ikke var i netværket med deres forsikring plan), eller når en patient behandles på et in-network-anlæg, men modtager behandling eller tjenester fra en udbyder uden for netværket.

For eksempel kan du have en knæoperation på et hospital i din sundhedsplans netværk og senere finde ud af, at den holdbare leverandør af medicinsk udstyr, som hospitalet brugte til at levere din bøjle og krykker, ikke er omfattet af din forsikringsplan.

Så ud over at skulle overholde din helbredsplans maksimale netværksudstyr i netværket, kan du muligvis også ende med at betale udgifter til netværket for knæbøjlen og krykker, rullator eller kørestol, som du ender med efter kirurgi.

Jo mere du kender til antallet af udbydere, der er involveret i lægehjælp, jo bedre forberedt kan du være, i det mindste i ikke-nødsituationer. Et stigende antal stater har vedtaget love for at begrænse patienters eksponering for balancefakturering i situationer, hvor nogle udbydere på et givet anlæg ikke er en del af de forsikringsnetværk, som anlægget kontrakterer med.

Og føderale regler trådte i kraft i 2018, der gælder for sundhedsplaner, der er købt i udvekslingen af ​​sundhedsforsikringer, og som giver et beskyttelsesniveau, når patienter er underlagt en overraskende balancefakturering.

Udvekslingsplaner kræves for at anvende gebyrer uden for netværket fra supplerende udbydere (dvs. udbydere, der supplerer den primære udbyder, der udfører proceduren), over patientens in-net-dækning på omkostninger uden lomme, medmindre forsikringsselskabet gav patienten tilstrækkelig besked for at fortælle dem, at de ville blive udsat for gebyrer uden for netværket.

Men patienten er stadig ansvarlig for at betale gebyrerne uden for netværket, og reglerne kræver ikke nogen form for loft på disse afgifter.

Så overvej for eksempel en plan med en fradragsberettiget $ 5.000 i netværket og et loft på $ 7.000 på omkostninger uden for lommen i netværket. Patienten har en mindre operation, der koster $ 4.000 efter forsikringsselskabets netværksforhandlede rabat, men inkluderer en ekstra $ 1.500 regning fra en anæstesiolog uden for netværket.

Patienten bliver nødt til at betale anæstesilægerens regning, men i alt krediteres i alt $ 5.500 til hans out-of-pocket-grænse for året, hvilket betyder, at han kun behøver at bruge yderligere $ 1.500, før hans forsikring begynder at betale alle hans dækkede in-net-regninger fuldt ud.

Dette giver et vist niveau af beskyttelse, men det går ikke så langt, som forbrugernes advokater har foreslået med hensyn til at beskytte patienter mod fakturering af overraskelsesbalance. Nogle stater har tacklet problemet alene, men i mange stater er der stadig almindelige regninger med overraskelsesbalance, og selvforsikrede gruppeplaner er reguleret under føderale regler snarere end statslige regler. Størstedelen af ​​mennesker med arbejdsgiver-sponsoreret dækning er tilmeldt selvforsikrede planer, og statslige regler gælder ikke for disse planer.

Så generelt, jo flere spørgsmål du stiller i forvejen, jo bedre har du det. Forespørg om deltagelse i forsikringsnetværk hos enhver udbyder, der måtte behandle dig - direkte eller indirekte, som det ville være tilfældet med holdbart udstyr til medicinsk udstyr, radiologer og laboratorier.

Spørg hospitalet eller klinikken, hvis der er en udbydermulighed i netværket i hvert enkelt tilfælde, og angiv dit ønske om at bruge udbydere i netværket - husk at "udbyder" går langt ud over den læge, der fører tilsyn med din pleje.