Hvad er selvforsikret sundhedsforsikring?

Når arbejdsgivere vil tilbyde deres arbejdstagere sundhedsforsikring, har de i det væsentlige to muligheder: En selvforsikret plan - også kendt som en selvfinansieret plan - eller en fuldt forsikret plan.

Hvad er selvforsikret sundhedsforsikring?

Selvforsikret sundhedsforsikring betyder, at arbejdsgiveren bruger deres egne penge til at dække deres medarbejderes krav. De fleste selvforsikrede arbejdsgivere indgår kontrakt med et forsikringsselskab eller en uafhængig tredjepartsadministrator (TPA) om planadministration, men de faktiske skadesomkostninger er dækket af arbejdsgiverens midler.

Fuldforsikret betyder, at arbejdsgiveren køber sundhedsforsikringsdækning fra et kommercielt forsikringsselskab, og forsikringsselskabet derefter påtager sig den risiko, der er forbundet med medarbejdernes sundhedsanprisninger.

Ifølge en Kaiser Family Foundation-analyse fra 2019 er 61% af amerikanske medarbejdere med arbejdsgiverstøttet sundhedsforsikring i selvforsikrede planer. De fleste virksomheder med 200 eller flere ansatte er selvforsikrede, med 80% af de omfattede arbejdstagere i disse virksomheder indskrevet i selvforsikrede sundhedsplaner. Blandt virksomheder med færre end 200 ansatte er kun 17% af de omfattede arbejdstagere i selvforsikrede planer (dette er en stigning fra 13% i 2018).

Dette giver mening, da større virksomheder generelt er dem, der har den økonomiske mulighed for at påtage sig den risiko, der er forbundet med medarbejdernes medicinske krav. Men for arbejdsgivere, der er i stand til at gøre det, kan selvforsikring give økonomiske besparelser samt mulighed for at skræddersy en sundhedsplan, der passer til arbejdsgiverens og medarbejdernes behov.

Og forsikringsselskaber og TPA'er, der indgår kontrakt med selvforsikrede virksomheder, tilbyder i stigende grad produkter, der gør det lettere for mindre virksomheder at selvforsikre, herunder stop-loss (også kendt som genforsikring) dækning, der godtgør arbejdsgiveren i tilfælde af et væsentligt krav, og niveaufinansierede dækningspakker, der eliminerer volatiliteten i skadesomkostningerne, som en selvforsikret plan ellers kunne have.

Sådan reguleres selvforsikrede planer

Fuldforsikrede sygeforsikringsplaner er for det meste reguleret på statsniveau, selvom der er forskellige føderale minimumsstandarder (indeholdt i love som HIPAA, COBRA og ACA), der også gælder.

Selvforsikrede sygesikringsplaner er ikke underlagt statslige forsikringslove og tilsyn. I stedet er de reguleret på føderalt niveau under ERISA (Employee Retirement Income Security Act) og forskellige bestemmelser i andre føderale love som HIPAA og ACA.

Hver stat har sine egne love og regler vedrørende sundhedsforsikring, og statsregulerede planer, der sælges i staten, overvåges af den statslige forsikringskommissær. Men statsbaserede love og regler vedrører kun fuldt forsikrede planer - de gælder ikke for selvforsikrede planer.

Så for eksempel, når en stat indfører regler for at begrænse fakturering af overraskelsesbalance eller kræve sundhedsplaner til dækning af vasektomi eller infertilitetsbehandling, gælder kravene ikke for selvforsikrede planer. Og størstedelen af ​​mennesker, der har en arbejdsgiver-sponsoreret sundhedsforsikring, er dækket af selvforsikrede planer.

Dette kan undertiden medføre frustration og forvirring, især når en person er i en tilstand, hvor et nyt forsikringsmandat eller en ny lovgivning skaber betydelig spænding og mediedækning, og beboere med selvforsikrede planer måske ikke er opmærksomme på, at de nye regler ikke gælder for deres dækning.

Forskrifter, der gælder for selvforsikrede planer

Der er dog nogle grundlæggende føderale minimumsstandarder, der gælder for selvforsikrede planer. Dette inkluderer ting som HIPAA-reglerne, der forbyder arbejdsgiverstøttede planer i at afvise en kvalificeret medarbejder (eller afhængig) baseret på sygehistorie, og ACA-reglerne, der forbyder planer at pålægge ventetider for allerede eksisterende forhold.

Loven om graviditetsdiskrimination gælder for alle sundhedsplaner med 15 eller flere ansatte, herunder selvforsikrede planer. Sammen med forskellige andre bestemmelser om ikke-forskelsbehandling kræver lovgivningen, at arbejdsgiveren sponsorerede sundhedsplaner inkluderer barselsdækning (loven kræver ikke, at en lille arbejdsgiver tilbyder dækning, men hvis de gør det, skal den omfatte barselsydelser).

Selvforsikrede planer er også underlagt COBRA (forudsat at gruppen har 20 eller flere ansatte), hvilket betyder, at berettigede medarbejdere og deres pårørende kan vælge at fortsætte deres dækning, hvis en livsændringsbegivenhed ellers ville resultere i en dækningstop.

Families First Coronavirus Response Act kræver næsten alle sundhedsplaner, herunder selvforsikrede planer, for at give afkald på omkostningsdeling til COVID-19-test, hvilket betyder, at tilmeldte ikke behøver at betale noget for kontorbesøget eller selve testen. </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s> </s>

Flere overkommelige plejelovbestemmelser gælder for selvforsikrede planer på samme måde som de gælder for fuldt forsikrede planer. Dette inkluderer:

• Maksimale grænser uden for lommen (medmindre planen er bedstefar eller bedstemor).
• Et krav om, at pårørende får lov til at forblive på planen, indtil de fylder 26 år, forudsat at planen tilbyder afhængig dækning (dette gælder, selvom planen er bedstefar eller bedstemor).
• Kravet om, at ikke-bedstefarede planer giver adgang til en intern og ekstern gennemgangsproces, hvis et medlems krav eller anmodning om forhåndsgodkendelse afslås.
• ACA's krav til arbejdsgivermandat. Så hvis arbejdsgiveren har 50 eller flere fuldtidsækvivalente medarbejdere, skal den dækning, de tilbyder, være overkommelig og give en minimumsværdi. Ellers kan arbejdsgiveren udsættes for en sanktion.

Forskrifter, der ikke gælder for selvforsikrede planer

Som beskrevet ovenfor gælder statsbaserede love og regler generelt kun for fuldt forsikrede planer. Selvforsikrede planer er ikke underlagt dem, selvom der undertiden er mulighed for selvforsikrede planer at vælge disse krav.

Der er også nogle føderale krav, der ikke gælder for selvforsikrede planer. Nogle eksempler er:

• Regler for medicinsk tabsprocentlade være medgælder for selvforsikrede planer.
• Selvforsikrede planer behøver ikke at omfatte dækning af ACAs væsentlige sundhedsmæssige fordele (med undtagelse af forebyggende pleje, som skal dækkes - uden omkostningsdeling - på alle planer, der ikke er bedsteforældre). Eventuelle væsentlige sundhedsmæssige fordele, som degørdækningen kan ikke have et årligt eller levetidstak på ydelsesbeløbet. Dette er det samme som reglerne for store gruppesundhedsforsikringsplaner, og de fleste selvforsikrede planer er også store gruppeplaner. Nogle arbejdsgivere, der ellers skulle købe dækning på markedet for små grupper, har valgt at forsikre sig selv, hvilket betyder, at de har mulighed for ikke at medtage alle de væsentlige sundhedsmæssige fordele i deres dækning (i alle undtagen fire stater, "stor gruppe "betyder 51 eller flere ansatte; i Californien, Colorado, New York og Vermont betyder det 101 eller flere ansatte).
• Tre til en præmiegrænse (maksimumspræmier for ældre tilmeldte højst tre gange præmierne for yngre tilmeldte) gælder ikke for selvforsikrede planer. De gælder heller ikke for store gruppeplaner, og igen tilbydes de fleste selvforsikrede planer af store arbejdsgivere. Hvis en lille arbejdsgiver vælger selvforsikring, er de ikke underlagt ACA's grænser for, hvor meget præmier kan variere afhængigt af alder.

Tredjepartsadministration

De fleste selvforsikrede arbejdsgivere samarbejder med en tredjepartsadministrator (TPA) for at håndtere krav, netværksforhandlinger og den overordnede administration af planen (apotekfordeleadministratorer er en type TPA).

TPA-tjenester kan tilbydes af forsikringsselskaber eller uafhængige virksomheder. Selvforsikrede planer kan leje netværksaftaler fra etablerede forsikringsselskaber, som ofte er en del af de tjenester, som TPA leverer.

På grund af TPA'er og netværksaftaler er tilmeldte i selvforsikrede sundhedsplaner måske ikke opmærksomme på, at de er i en selvforsikret plan. Da tilmeldte plandokumenter og ID-kort måske siger Blue Cross, UnitedHealthcare, Cigna eller Humana, er det naturligt for tilmeldte at antage, at forsikringsselskabet, der er anført på deres ID-kort, giver deres dækning og påtager sig den potentielle skaderisiko for gruppen.

Midt i COVID-19-pandemien vedtog den føderale regering lovgivning, der kræver næsten alle sundhedsplaner - inklusive selvforsikrede planer - for fuldt ud at dække COVID-19-testomkostninger. Kort derefter meddelte adskillige forsikringsselskaber over hele landet, at de også ville give afkald på omkostningsdeling til COVID-19behandling, som naturligvis er meget dyrere end test. Men for selvforsikrede planer, der administreres af disse virksomheder, er det vigtigt at forstå, at den frafaldne omkostningsdeling kun gælder, hvis arbejdsgiveren vælger. Dette er et andet punkt af potentiel forvirring givet at mennesker med selvforsikrede planer administreret af større forsikringsselskaber ikke altid er klar over, at deres plan er selvforsikret.

Hvis arbejdsgiveren er selvforsikrende (hvilket normalt er tilfældet, hvis arbejdsgiveren har 200+ ansatte), er det faktisk detarbejdsgiverder påtager sig skadesrisikoen - forsikringsselskabet, der er anført på ID-kortet, betales bare for at administrere skader, administrere netværksaftalen osv.

Som beskrevet ovenfor kan arbejdsgiveren muligvis også betale forsikringsselskabet for stop-loss-dækning, der vil sparke, hvis krav når et bestemt punkt (du kan tænke på det som en forsikringspolice for forsikringspolicen) eller for et niveau-finansieringsarrangement det hjælper med at udjævne skadesomkostninger over tid. Med alle de slørede linier mellem fuldt forsikrede og selvforsikrede planer er det ikke overraskende, at selv nogle små arbejdsgivere, der bruger niveaufinansieringsaftaler, ikke er klar over, at deres plan er selvforsikret.