Saldofakturering sker, når du har betalt din fradragsberettigede, samforsikring eller genindbetaling, og dit forsikringsselskab har også betalt alt, hvad det er forpligtet til at betale, til din medicinske regning. Hvis der stadig er en saldo på denne regning, og lægen eller hospitalet forventer, at du betaler denne saldo, bliver du saldofaktureret.
Manop Phimsit / EyeEm / Getty ImagesEr saldofakturering lovlig eller ej?
Nogle gange er det lovligt, og nogle gange er det ikke; det afhænger af omstændighederne og din stats forsikringslove.
Ulovlig
Saldofakturering er genereltulovlig:
- Når du har Medicare, og du bruger en sundhedsudbyder, der accepterer Medicare-tildelingen
- Når du har Medicaid, og din sundhedsudbyder har en aftale med Medicaid
- Når din læge eller hospital har en kontrakt med din sundhedsplan og fakturerer dig mere, end den kontrakt tillader
I hvert af disse tilfælde indeholder aftalen mellem sundhedsudbyderen og Medicare, Medicaid eller dit forsikringsselskab en klausul, der forbyder balancefakturering.
For eksempel, når et hospital tilmelder sig med Medicare for at se Medicare-patienter, skal det acceptere at acceptere den Medicare-forhandlede sats, inklusive din fradragsberettigede og / eller samforsikringsbetaling, som fuld betaling. Dette kaldesaccepterer Medicare-opgaven.
gyldige
Saldofakturering er normalt lovlig:
- Når du bruger en sundhedsudbyder detgør det ikkehar et forhold eller en kontrakt med dit forsikringsselskab (inklusive Medicare eller Medicaid)
- Når du får tjenester, der ikke er omfattet af din sundhedsforsikring, selvom du får disse tjenester fra en udbyder, der har kontrakt med din sundhedsplan
Det første tilfælde (en udbyder, der ikke har et forsikringsforhold) er almindeligt, hvis du søger pleje uden for din sygesikringsplans netværk. Afhængigt af hvordan din plan er struktureret, kan den dække nogle omkostninger uden for netværket på dine vegne. Men udbyderen uden for netværket er ikke forpligtet til at acceptere dit forsikringsselskabs betaling som fuld betaling. De kan sende dig en regning for den resterende del af gebyrerne, selvom det er mere end din plan's kopier uden for netværket eller fradragsberettiget. (Nogle sundhedsplaner, især HMO'er og EPO'er, dækker simpelthen ikke ikke-nødtjenester uden for netværkstjenester, hvilket betyder, at de ikke engang ville dække en del af regningen, hvis du vælger at gå uden for planens netværk.)
At få tjenester, der ikke er dækket, kan være en situation, for eksempel hvis du får kosmetiske procedurer, der ikke anses for medicinsk nødvendige. I dette tilfælde er du ansvarlig for hele regningen, og dit forsikringsselskab kræver ikke, at lægeudbyderen afskriver nogen del af regningen - kravet afvises simpelthen.
Da sundhedsforsikring er reguleret af hver stat, kan en stats love påvirke, hvorvidt og hvornår saldafakturering er lovlig. Nogle stater har specifikke love om saldofakturering - generelt i tilfælde, hvor patienten ikke havde noget rimeligt alternativ, der ikke ville have resulteret i en balanceregning.
Commonwealth Fund har en omfattende ressource med detaljer om statslige love vedrørende "overraskende" balancefakturering, som sker i nødsituationer, eller når en patient utilsigtet ser en udbyder af netværket på en in-netfacilitet.
Og som beskrevet nedenfor vil en ny føderal lov forbyde "overraskende" saldofakturering fra 2022 og beskytte folk mod saldofakturaer i nødsituationer, og når en udbyder uden for netværket udfører tjenester på en in-netfacilitet.
Sådan fungerer saldofakturering
Når du får pleje fra en læge, et hospital eller en anden sundhedsudbyder, der ikke er en del af dit forsikringsselskabs udbydernetværk (eller, hvis du har Medicare, fra en udbyder, der helt har fravalgt Medicare, hvilket er sjældent, men som gælder i nogle tilfælde), kan denne sundhedsudbyder opkræve dig, hvad han eller hun vil opkræve dig.
Da dit forsikringsselskab ikke har forhandlet nogen satser med denne udbyder, er han eller hun ikke bundet af en kontrakt med din sundhedsplan.
Medicare-begrænsende afgift
Hvis du har Medicare, og din læge er en ikke-deltagende udbyder, men ikke helt har fravalgt Medicare, kan du blive opkrævet op til 15% mere end det tilladte Medicare-beløb for den service, du modtager (nogle stater pålægger en lavere grænse).
Dette loft på 15% er kendt som det begrænsende gebyr, og det fungerer i nogle tilfælde som en begrænsning af saldofakturering. Hvis din læge helt har fravalgt Medicare, kan de slet ikke fakturere Medicare, og du er ansvarlig for de fulde omkostninger ved dit besøg.
Hvis dit sundhedsforsikringsselskab accepterer at betale en procentdel af din pleje uden for netværket, betaler sundhedsplanen ikke en procentdel af, hvad der erfaktisk faktureret. I stedet betaler det en procentdel af, hvad den sigerskulle have været faktureretellers kendt som et rimeligt og sædvanligt beløb.
Som du måske gætter, er det rimelige og sædvanlige beløb normalt lavere end det beløb, du faktisk faktureres. Restregningen kommer fra kløften mellem hvad din forsikringsselskab siger er rimelig og sædvanlig, og hvad lægen eller hospitalet faktisk opkræver.
Eksempel
Lad os se på et eksempel på en hospitalsindlæggelse med 20% møntsikring til hospitalsindlæggelse i netværket og 40% møntsikkerhed til hospitalsindlæggelse uden for netværket.
I dette scenario antager vi, at personen allerede har mødt deres 1.000 $ fradragsberettigede i netværk og 2.000 $ fradragsberettiget uden for netværket tidligere på året (så eksemplet ser kun på møntsikring).
Og vi antager også, at sundhedsplanen har maksimalt $ 6.000 uden lomme til pleje i netværket, men ingen begrænsning på omkostninger uden lomme til pleje uden for netværket:
Hvornår sker der balancefakturering?
I USA sker balancefakturering normalt, når du får pleje fra en læge eller et hospital, der ikke er en del af dit sundhedsforsikringsselskabs udbydernetværk eller ikke accepterer Medicare- eller Medicaid-satser som fuld betaling.
Hvis du har Medicare, og din læge har valgt helt fra Medicare, er du selv ansvarlig for at betale hele regningen. Men hvis din læge ikke har fravalgt, men bare ikke accepterer en opgave med Medicare (dvs. ikke accepterer det beløb, Medicare betaler som fuld betaling), kan du blive balanceret op til 15% mere end Medicares tilladte gebyr, ud over din regelmæssige fradragsberettigede og / eller samforsikringsbetaling.
Surprise Balance Billing
At modtage pleje fra en udbyder uden for netværket kan ske uventet, selv når du prøver at forblive i netværket. Dette kan ske i nødsituationer - når du simpelthen ikke har noget at sige om, hvor du bliver behandlet eller ikke har tid til at komme til et in-network-anlæg - eller når du bliver behandlet af udbydere, der arbejder hos netværksfaciliteter.
For eksempel går du til et hospital på nettet, men radiologen, der læser dine røntgenstråler, er ikke i netværket. Regningen fra hospitalet afspejler satsen i netværket og er ikke underlagt saldofakturering, men radiologen har ikke en kontrakt med dit forsikringsselskab, så han kan opkræve dig hvad han vil og er fri til at afbalancere regningen (underlagt forskellige statslige og føderale regler, beskrevet nedenfor).
Lignende situationer opstår med:
- Anæstesiologer
- Patologer (laboratorielæger)
- Neonatologer (læger til nyfødte)
- Intensivister (læger, der specialiserer sig i ICU-patienter)
- Hospitalister (læger, der specialiserer sig i indlagte patienter)
- Radiologer (læger, der fortolker røntgen og scanninger)
- ER læger
- Ambulancetjenester for at få dig til hospitalet, især luftambulancetjenester, hvor balancefakturering er skræmmende almindelig
- Holdbare leverandører af medicinsk udstyr (virksomheder, der leverer krykker, seler, rullestole osv., Som folk har brug for efter en medicinsk procedure)
Det kan også ske for tjenester, der modtages fra en udbyder, der er valgt af en anden, såsom når du får udført en pap-udstrygning eller en biopsi på din læge, eller blod trukket af din hjemmesygeplejerske. Hvis din læge eller sygeplejerske sender prøven til et laboratorium uden for netværket, kan laboratoriet balancere dig.
Disse "overraskende" balance faktureringssituationer er særligt oprørende for patienter, der ofte mener, at så længe de har valgt et medicinsk anlæg i netværket, vil al deres pleje blive dækket af netværksbetingelserne i deres sundhedsplan.
For at imødegå denne situation har flere stater vedtaget regler for forbrugerbeskyttelse, der begrænser fakturering af overraskelsesbalance. Det er vigtigt at bemærke, at statslige regler generelt kun gælder for statsregulerede sundhedsplaner. Selvforsikrede planer, som de fleste store arbejdsgivere bruger, er reguleret af føderal lov under ERISA og er ikke underlagt statslige love. (Føderale regler, der er beskrevet nedenfor, træder i kraft i 2022 for at adressere overraskende balancefakturering landsdækkende på både statsregulerede og føderalt regulerede sundhedsplaner.)
For eksempel:
- Arizona vedtog senatregning 1441 i 2017. Det tog i 2019 og giver patienter, der modtager en overraskelsesbalancefakturering (fra en udbyder uden for netværket, der udførte tjenester på en netværksfacilitet) på $ 1.000 eller mere, at søge voldgift. Voldgiftsprocessen løser problemet mellem lægeudbyderen og forsikringsselskabet og fritar således patienten for ansvaret for saldofaktoren.
- New York har beskyttet patienter mod fakturering af overraskelsesbalancer siden 2015.
- Californien vedtog AB72 i 2016; det gælder for planer, der er udstedt eller fornyet 1. juli 2017 eller senere, og forhindrer patienter i at skulle betale gebyrer uden for netværket for pleje, der modtages på faciliteter i netværket.
- Florida vedtog HB221 i 2016. Lovgivningen beskytter patienter mod fakturering af overraskende balance i nødsituationer og i situationer, hvor patienten søger pleje på et in-network-anlæg og derefter behandles - uden en anden mulighed - af en udbyder uden for netværket inden for facilitet.
- Montana har vedtaget en række regninger for at beskytte patienter mod balancefakturering fra luftambulanceudbydere.
- Tennessee vedtog SB1869 i 2018. Lovgivningen kræver, at medicinske faciliteter skal meddeles patienter skriftligt og inden behandling, hvis nogen af de medicinske udbydere på anlægget er uden for netværket med patientens forsikring. Og forsikringsselskaber uden for netværket, der arbejder på en facilitet, der er i netværket med patientens forsikring, kan ikke afbalancere fakturering af patienten, medmindre de også har givet skriftlig videregivelse til patienten om manglen på in-netværk forsikringsdækning for deres tjenester.
- Colorado, Texas, Nevada og Washington vedtog love i 2019 for at beskytte patienter mod overraskende balance regninger (i nogle tilfælde var det forbedringer af eksisterende love).
I flere år har stater arbejdet for at beskytte forbrugerne mod fakturering af overraskelsesbalancer, men som nævnt ovenfor beskytter disse statslige regler ikke mennesker med selvforsikrede arbejdsgiver-sponsorerede sundhedsplaner, der dækker størstedelen af mennesker, der har arbejdsgiver-sponsoreret dækning.
Der har længe været bred topartsstøtte til ideen om, at patienter ikke skal skulle betale ekstra, uventede afgifter, bare fordi de havde brug for akut pleje eller uforvarende modtaget pleje fra en udbyder uden for deres netværk, på trods af at de med vilje havde valgt en in- netværk medicinsk facilitet. Der var dog uenighed med hensyn til, hvordan disse situationer skulle håndteres - skulle forsikringsselskabet skulle betale mere, eller skulle udbyderen uden for netværket skulle acceptere lavere betalinger? Denne uenighed afsporede adskillige forsøg på føderal lovgivning for at tackle fakturering af overraskelsesbalancer.
Men loven om konsoliderede bevillinger, 2021, der blev vedtaget i december 2020, indeholder brede bestemmelser for at beskytte forbrugerne mod fakturering af overraskelsesbalancer fra 2022. Loven gælder for både selvforsikrede og fuldt forsikrede planer, herunder bedstefarordnede planer, arbejdsgiverstøttede planer og individuelle markedsplaner.
Det beskytter forbrugerne mod faktureringsafgifter på overraskende balance i næsten alle nødsituationer og situationer, når udbydere, der ikke er tilknyttet netværk, tilbyder tjenester på netværksfaciliteter, men der er en bemærkelsesværdig undtagelse for jordambulanceafgifter. Dette er stadig en bekymring, da ambulancer på jorden er blandt de medicinske udbydere, der mest sandsynligt har balance mellem regningspatienter og mindst sandsynligt, at de er i netværket, og patienter har typisk ikke noget at sige om, hvilken ambulanceleverandør der redder dem i en nødsituation. Men bortset fra ambulancer på jorden vil patienter ikke længere være underlagt overraskende balance regninger fra 2022.
Saldofakturering i andre situationer (f.eks. Vælger patienten blot at bruge en udbyder af netværket) vil fortsat være tilladt.
Saldofakturering sker normalt ikke hos udbydere i netværket eller udbydere, der accepterer Medicare-tildeling. Det skyldes, at hvis de afbalancerer dig, overtræder de betingelserne i deres kontrakt med dit forsikringsselskab eller Medicare. De kan miste kontrakten, blive udsat for bøder, blive udsat for alvorlige sanktioner og endda blive udsat for strafferetlige anklager i nogle tilfælde.
En undtagelse herfra opstår, når du bruger en udbyder i netværket, men du får en tjeneste, der ikke er dækket af din sundhedsforsikring. Da et forsikringsselskab ikke forhandler priser for tjenester, som det ikke dækker, er du ikke beskyttet af den rabat, der er forhandlet af forsikringsselskabet. Udbyderen kan opkræve hvad han eller hun ønsker, og du er ansvarlig for hele regningen.
Hvis du får en uventet balanceregning
At modtage en balanceregning er en stressende oplevelse, især hvis du ikke havde forventet det. Du har allerede betalt din fradragsberettigede og møntsikring, og så modtager du en betydelig yderligere regning - hvad laver du derefter?
Først vil du prøve at finde ud af, om saldofakturaen er lovlig eller ej. Hvis lægeudbyderen er i netværk med dit forsikringsselskab, eller hvis du har Medicare eller Medicaid, og din udbyder accepterer denne dækning, er det muligt, at saldofaktoren var en fejltagelse (eller i sjældne tilfælde direkte svindel).
Hvis du mener, at saldofakturaen var en fejl, skal du kontakte lægeudbyderens faktureringskontor og stille spørgsmål. Hold en oversigt over, hvad de fortæller dig, så du kan appellere til din stats forsikringsafdeling, hvis det er nødvendigt.
Hvis lægeudbyderens kontor præciserer, at saldofakturaen ikke var en fejl, og at du faktisk skylder pengene, skal du overveje situationen - begik du en fejl og valgte en læge uden for netværket? Eller gik du til en facilitet i netværket og sluttede uventet med at modtage pleje fra en udbyder, der ikke er i dit forsikringsselskabs netværk?
Hvis du gik til et in-network-anlæg, men endte med at få utilsigtet pleje fra en ud-af-net-udbyder, der arbejder der, skal du kontakte din stats forsikringsafdeling for at se, om der er nogen forbrugerbeskyttelse på plads i din tilstand i situationer som den ( som nævnt ovenfor vil føderal beskyttelse eksistere fra 2022).
Din stat kan have regler, der kræver, at anlægget og / eller udbyderen har underrettet dig om de potentielle omkostninger uden for netværket, inden du modtog behandling.
Hvis ikke, er du muligvis ikke i stand til at undgå balanceregningen, men du kan muligvis stadig reducere den. Tilsvarende, hvis du valgte at gå til en udbyder uden for netværket, er der ikke rigtig nogen vej rundt det faktum, at du bliver nødt til at betale saldoregningen - men du kan muligvis betale mindre, end du bliver faktureret.
Forhandle med lægekontoret
Hvis du har modtaget en legitim saldofaktura, kan du bede lægekontoret om at skære dig lidt slap. De er måske villige til at acceptere en betalingsplan og ikke sende din regning til samlinger, så længe du fortsætter med at foretage betalinger.
Eller de er måske villige til at reducere din samlede regning, hvis du accepterer at betale et bestemt beløb på forhånd. Vær respektfuld og høflig, men forklar, at regningen fangede dig ude af vagt, og hvis det forårsager dig betydelige økonomiske vanskeligheder, skal du også forklare det.
Lægerkontoret vil hellere modtage mindst en del af det fakturerede beløb i stedet for at skulle vente, mens regningen sendes til samlinger, så jo hurtigere du når ud til dem, jo bedre.
Forhandle med dit forsikringsselskab
Du kan også forhandle med dit forsikringsselskab. Hvis dit forsikringsselskab allerede har betalt satsen for netværket på det rimelige og sædvanlige gebyr, har du svært ved at indgive en formel appel, da forsikringsselskabetbenægtede faktisk ikke dit krav. Det betalte dit krav, men til en hastighed, der var uden for netværket.
I stedet anmoder om en genovervejelse. Du vil have dit forsikringsselskab til genoverveje beslutningen om at dække dette som pleje uden for netværket, og i stedet dække det som pleje i netværket. Du har mere held med denne tilgang, hvis du havde en overbevisende medicinsk eller logistisk grund til at vælge en udbyder uden for netværket.
Hvis du har lyst til, at du er blevet behandlet uretfærdigt af dit forsikringsselskab, skal du følge din sundhedsplans interne proces til løsning af klager.
Du kan få oplysninger om dit forsikringsselskabs proces til klageløsning i din fordelingshåndbog eller fra din personaleafdeling. Hvis dette ikke løser problemet, kan du klage til din stats forsikringsafdeling. Find kontaktoplysninger til dit forsikringsafdeling ved at klikke på din tilstand på dette kort.
Hvis din sundhedsplan er selvfinansieret, hvilket betyder, at din arbejdsgiver er den enhed, der faktisk betaler medicinske regninger, selvom et forsikringsselskab kan administrere planen, falder din sundhedsplan ikke under din stats forsikringsafdeling.
Selvfinansierede planer er i stedet reguleret af Department of Labor's Employee Benefit Services Administration. Få flere oplysninger fra EBSAs webside til forbrugerhjælp eller ved at ringe til en EBSA-fordelingsrådgiver på 1-866-444-3272.
Hvis du ved, vil du blive faktureret juridisk
Hvis du på forhånd ved, at du bruger en udbyder uden for netværket eller en udbyder, der ikke accepterer Medicare-tildeling, har du nogle muligheder. Imidlertid er ingen af dem lette, og alle kræver nogle forhandlinger.
Bed om et skøn over udbyderens gebyrer. Spørg derefter dit forsikringsselskab, hvad de anser for det rimelige og sædvanlige gebyr for denne service. At få svar på dette kan være svært, men være vedholdende.
Når du har skøn over, hvad din udbyder vil opkræve, og hvad dit forsikringsselskab betaler, ved du, hvor langt fra hinanden tallene er, og hvad din økonomiske risiko er. Med disse oplysninger kan du indsnævre kløften. Der er kun to måder at gøre dette på: Få din udbyder til at opkræve mindre eller få dit forsikringsselskab til at betale mere.
Spørg udbyderen, om han eller hun accepterer dit forsikringsselskabs rimelige og sædvanlige sats som fuld betaling. Hvis ja, få aftalen skriftligt, herunder en ikke-balance-faktureringsklausul.
Hvis din udbyder ikke accepterer den rimelige og sædvanlige sats som fuld betaling, skal du begynde at arbejde på dit forsikringsselskab. Bed din forsikringsselskab om at forhøje det beløb, de kalder rimeligt og sædvanligt i denne særlige sag.
Fremlæg et overbevisende argument ved at påpege, hvorfor din sag er mere kompliceret, vanskelig eller tidskrævende at behandle end den gennemsnitlige sag, som forsikringsselskabet baserer sin rimelige og sædvanlige afgift på.
Single-case kontrakt
En anden mulighed er at bede dit forsikringsselskab om at forhandle en kontrakt i en enkelt sag hos din udbyder af netværket for denne specifikke tjeneste.
En single-case-kontrakt vil sandsynligvis blive godkendt, hvis udbyderen tilbyder specialiserede tjenester, der ikke er tilgængelige fra lokalt tilgængelige in-netværksudbydere, eller hvis udbyderen kan gøre en sag over for forsikringsselskabet om, at de tjenester, de leverer vil ende med at blive billigere på lang sigt for forsikringsselskabet.
Nogle gange kan de blive enige om en enkeltstående kontrakt for det beløb, som din forsikringsselskab normalt betaler sine udbydere i netværket. Nogle gange bliver de enige om en enkeltstående kontrakt til den diskonteringssats, som din læge accepterer fra de forsikringsselskaber, hun allerede er i netværket med.
Eller nogle gange kan de blive enige om en enkeltstående kontrakt til en procentdel af udbyderens fakturerede gebyrer. Uanset hvilken aftale, skal du sørge for, at den indeholder en klausul om fakturering uden balance.
Bed om in-network coinsurance rate
Hvis alle disse muligheder mislykkes, kan du bede dit forsikringsselskab om at dække denne pleje uden for netværket ved hjælp af din internforsikringsrate. Selvom dette ikke forhindrer balancefakturering, betaler i det mindste dit forsikringsselskab en højere procentdel af regningen, da din samforsikring til pleje i netværket er lavere end for pleje uden for netværket.
Hvis du følger denne mulighed, skal du have et overbevisende argument for, hvorfor forsikringsselskabet skal behandle dette som i netværket. For eksempel er der ingen lokale kirurger i netværket, der har erfaring med din særlige kirurgiske procedure, eller komplikationsgraden for kirurger i netværket er signifikant højere end din kirurg uden for netværket.
Forebyggelse
Forsøg at forhindre balancefakturering ved at forblive i netværket og sørge for, at dit forsikringsselskab dækker de tjenester, du får, og at du overholder eventuelle krav til forhåndsgodkendelse. Hvis du har røntgenstråler, MR'er, CT-scanninger eller PET-scanninger, skal du sørge for begge billedbehandlingsfaciliteterog radiologen der læser din scanning er i netværket.
Hvis du planlægger at blive opereret, så spørg om anæstesilægerne er i netværket. Hvis du skal opereres i knæet, så spørg om leverandøren, der leverer krykker og knæbøjler, findes i dit forsikringsnetværk. Jo flere spørgsmål du stiller, jo mindre sandsynligt er du at blive overrasket over uventede regninger, når din lægehjælp er afsluttet.
.jpg)
