TILLADT BELøB På EN SUNDHEDSFORSIKRINGSERKLæRING

Tilladt beløb med pleje i netværket

Hvis du brugte en udbyder, der er i netværket med din helbredsplan, er det tilladte beløb den nedsatte pris, som din sundhedsplan for administreret pleje forhandlede på forhånd for denne service. Normalt fakturerer en udbyder i netværket mere end det tilladte beløb, men han eller hun får kun betalt det tilladte beløb.Du behøver ikke udligne forskellen mellem det tilladte beløb og det faktiske fakturerede beløb, når du bruger en udbyder i netværket. din udbyder skal bare afskrive den del af deres fakturerede beløb, der er over det tilladte beløb. Det er en af forbrugerbeskyttelserne, der følger med at bruge en udbyder i netværket.

Dette betyder dog ikke, at du ikke betaler noget. Du betaler en del af det samlede tilladte beløb i form af en genindbetaling, samforsikring eller fradragsberettiget. Dit sundhedsforsikringsselskab betaler resten af det tilladte beløb.

Alt, der faktureres ud over det tilladte beløb, er ikke et tilladt gebyr. Sundhedsudbyderen får ikke betalt for det. Hvis din EOB har en kolonne tilbeløb ikke tilladt, dette repræsenterer den rabat, som sundhedsforsikringsselskabet har forhandlet med din udbyder.

For at præcisere med et eksempel er din læges standardafgift for et kontorbesøg måske $ 150. Men hun og din forsikringsselskab har aftalt en forhandlet sats på $ 110. Når du ser hende til et kontorbesøg, viser hendes regning $ 150, men det tilladte beløb er kun $ 110. Hun får ikke betalt de andre $ 40, fordi det er over det tilladte beløb. Den del af det tilladte beløb på $ 110, som du skal betale, afhænger af vilkårene i din sundhedsplan. Hvis du f.eks. Har en kopi på $ 30 til kontorbesøg, betaler du $ 30, og din forsikringsplan betaler $ 80. Men hvis du har en højt fradragsberettiget sundhedsplan, der tæller alt mod fradragsberettiget, og du endnu ikke har mødt fradragsberettigelsen i året, betaler du hele $ 110.

Tilladt beløb med pleje uden for netværket

Hvis du brugte en leverandør uden for netværket, er det tilladte beløb den pris, dit sygesikringsselskab har besluttet, er det sædvanlige, sædvanlige og rimelige gebyr for denne service. En udbyder uden for netværket kan fakturere ethvert beløb, han eller hun vælger, og behøver ikke afskrive nogen del af det. Din sundhedsplan har ikke en kontrakt med en udbyder uden for netværket, så der er ingen rabat på forhandling. Men det beløb, din sundhedsplan betaler, vil være baseret på det tilladte beløb og ikke på det fakturerede beløb.

Med en udbyder uden for netværket beregner dit forsikringsselskab din samforsikring baseret på det tilladte beløb og ikke det fakturerede beløb. Du betaler ethvert fradragsberettiget fradragsberettiget fratrukket selvkopieringsforsikring, samforsikring eller dit sundhedsforsikringsselskab betaler resten af det tilladte beløb.

Hvordan en udbyder uden for netværket håndterer den del af regningen, der ligger ud over det tilladte beløb, kan variere. I nogle tilfælde, især hvis du har forhandlet det på forhånd, giver udbyderen afkald på denne overskydende saldo. I andre tilfælde fakturerer udbyderen dig for forskellen mellem det tilladte beløb og de oprindelige gebyrer. Dette kaldes balance fakturering, og det kan koste dig meget. Under visse omstændigheder kommer balancefakturaen som en overraskelse for patienten, fordi de brugte et hospital på nettet og ikke indså, at en eller flere af de læger (eller andre sundhedsudbydere), der leverede behandling, faktisk var ude af netværk.

Hvorfor tildeler sundhedsforsikringsselskaber et tilladt beløb til pleje uden for netværket? Det er en mekanisme til at begrænse deres økonomiske risiko. Da sundhedsplaner ikke kan kontrollere omkostninger uden for netværket med forhandlede rabatter, er de nødt til at kontrollere dem ved at tildele regningen en øvre grænse.

Lad os sige, at din sundhedsplan kræver, at du betaler 50% samforsikring for pleje uden for netværket. Uden en forhandlet kontrakt kunne en udbyder uden for netværket opkræve $ 100.000 for et simpelt kontorbesøg. Hvis din helbredsplan ikke tildelte et tilladt beløb, ville det være forpligtet til at betale $ 50.000 for et kontorbesøg, der normalt koster $ 250. Din sundhedsplan beskytter sig mod dette scenario ved at tildele et tilladt beløb til tjenester uden for netværket.

Desværre overfører det beskyttelsen mod urimelige afgifter byrden ved at håndtere disse urimelige afgifter til dig. Dette er en tydelig ulempe ved at få pleje uden for netværket og er grunden til, at du altid skal forhandle om gebyrerne for pleje uden for netværket på forhånd.