I årene, siden loven om overkommelig pleje (ACA) blev vedtaget, er udtrykket "benchmarkplan" blevet brugt i vid udstrækning. Men det bruges til at beskrive to meget forskellige aspekter af lovens regler, som kan være forvirrende for forbrugerne. Generelt giver kontekst dig mulighed for at bestemme, hvilken definition der refereres til, så længe du forstår begge typer benchmarkplaner.
Benchmark-plan refererer til:
- Den næst-laveste sølvplan i børsen i hvert område på det enkelte forsikringsmarked, OR
- Den plan, som hver stat bruger til at definere væsentlige sundhedsmæssige fordele inden for denne tilstand for individuelle og små gruppeplaner.
Dette er to meget forskellige koncepter, men de har begge det samme navn, hvilket helt sikkert kan føre til forvirring. Lad os se på, hvordan hver type benchmarkplan fungerer.
Towfiqu Photography / Getty Images
Den næst-laveste sølvplan i børsen
For personer, der er berettigede til ACAs præmie-tilskud (præmie skattefradrag), er tilskudsbeløbene baseret på at holde eftersubsidiepræmien i den næst laveste sølvplan i en forudbestemt procentdel af den tilmeldte indkomst. Den næststørste prisplan kaldes benchmarkplanen.
Benchmarkplanen varierer fra et område til et andet og fra det ene år til det andet, da dets status som benchmark helt bestemmes af dens pris i forhold til de andre sølvplaner, der er tilgængelige i dette område. Så inden for en stat kan der være flere forskellige benchmarkplaner, hvis staten har et robust forsikringsmarked, der varierer fra en lokalitet til en anden, eller der kan være en enkelt plan, der holder benchmarkplaceringen i hele staten, hvis staten har et enkelt forsikringsselskab eller flere forsikringsselskaber med ensartet prisfastsættelse på tværs af staten.
Under åben tilmelding til individuel markedsdækning (1. november til 15. december i de fleste stater) kan forbrugerne se, hvad omkostningerne ved benchmarkplanen vil være for det kommende år. De vil også se, hvilket beløb - hvis nogen - den tilmeldte modtager i præmiesubsidier, baseret på hvor meget benchmarkplanen vil koste for den tilmeldte, omkostningerne ved den faktiske plan, de ønsker at købe, og deres indkomst (og den tilknyttede procentdel af deres indkomst, som de forventes at betale for benchmarkplanen - børsen udfører alle beregningerne for dig).
Benchmarkplanen kan tilbydes af et andet forsikringsselskab fra det ene år til det andet, da forsikringsselskaberne ændrer deres priser hvert år. Priserne sættes derefter for året, så benchmarkplanen i et givet område ændres først det næste år, medmindre et forsikringsselskab forlader markedet midt på året (dette er sjældent, men det sker lejlighedsvis, som vi så med nogle af ACA's CO-OP'er i 2015 og 2016). Men for det følgende år kan forsikringsselskabernes placering på prisskalaen blande sig, da nogle forsikringsselskaber hæver deres satser mere end andre, og nogle reducerer deres satser fra et år til det næste.
Men takeaway-punktet at forstå er, at dit premium-tilskud er baseret på det beløb, det ville koste dig at købe benchmarkplanen. Du kan bruge dette tilskud til at købe en plan på metalniveau i børsen. Du behøver ikke at købe benchmarkplanen, men dit præmiesubsidie vil være det samme beløb, uanset hvilken plan du vælger (dit præmiebeløb efter subsidie varierer betydeligt afhængigt af hvilken plan du vælger).
I 2020 er de gennemsnitlige benchmarkpræmier i de 38 stater, der bruger HealthCare.gov, 4% lavere end de gennemsnitlige benchmarkpræmier for 2019. Der er betydelig variation fra stat til stat, men den samlede gennemsnitlige benchmarkpræmie faldt fra 2019 til 2020. Fordi præmiesubsidiebeløb er bundet til benchmarkpræmier, betyder det, at de gennemsnitlige præmiesubsidier er mindre for 2020, end de var i 2019 (igen, med betydelig variation fra land til stat, både hvad angår de faktiske subsidiebeløb som samt hvordan de ændrede sig fra 2019 til 2020).
Statsbaserede standarder for væsentlige sundhedsmæssige fordele
Den anden type benchmarkplan er referenceplanen i hver stat til bestemmelse af, hvilke fordele der er dækket af individuelle og mindre gruppeplaner i staten. Alle individuelle planer og små gruppeplaner - med ikrafttrædelsesdatoer for 2014 eller senere - skal dække ACAs ti væsentlige sundhedsmæssige fordele (der er noget spillerum for pædiatrisk tand- / synsdækning, men de andre ni væsentlige sundhedsmæssige fordele skal integreres i alle ACA- kompatible individuelle planer og små gruppeplaner). Og mens store koncernplaner ikke behøver at dække de væsentlige sundhedsmæssige fordele, kan de ikke pålægge dollargrænser (årlig eller levetid) på væsentlige sundhedsmæssige fordele, som de dækker.
Så det er vigtigt at præcisere, hvad der tæller som en væsentlig sundhedsmæssig fordel. ACA definerede dem med bevidst brede streger og holdt omridset af de ti vigtige sundhedsmæssige fordele for punkttegn, der passer på en halv side. Loven bemærkede også, at Department of Health and Human Services (HHS) ville få til opgave at sikre, at dækningen ville være "lig med omfanget af ydelser, der leveres under en typisk arbejdsgiverplan."
Derfra overlod den føderale regering det til HHS at sortere detaljerne.HHS til gengæld fik hver stat til opgave at udpege en benchmarkplan, der ville blive brugt som referenceplan for nye individuelle og små gruppeplaner i denne tilstand. I 2012 offentliggjorde HHS en liste med ofte stillede spørgsmål om benchmarkplaner for at hjælpe stater med at overholde processen, og yderligere vejledning blev offentliggjort i 2015. Stater fik lov til at vælge deres benchmarkplan blandt en af de følgende fire muligheder ("største" bestemmes baseret på tilmelding):
- En af de tre største mindre gruppeplaner i staten
- En af de tre største statsplaner for medarbejderes sundhedsydelser (dækning til statsansatte)
- En af de tre største føderale sundhedsfordele for medarbejdere (FEHBP-muligheder leveret til føderale medarbejdere)
- Den største ikke-Medicaid HMO-plan, der tilbydes på statens kommercielle marked.
Tanken var, at nogen af disse muligheder ville tilbyde solid, robust dækning og sandsynligvis ikke ville give "bare bones" -dækning, da de blev tilbudt til regeringsarbejdere eller blev valgt af et betydeligt antal virksomheder for at forsikre deres medarbejdere.
For 2014 til og med 2016 var benchmarkplanen en plan, der blev tilbudt i 2012 (da det var da staterne fastlagde deres benchmarkplaner). Nogle af dem skulle suppleres for at sikre, at de dækkede alle EHB'erne, da planerne endnu ikke var forpligtet til at være ACA-kompatible i 2012. For 2017 til og med 2019 er benchmarkplanen en plan, der blev tilbudt i 2014.
Fra og med 2020, i henhold til regler, der er inkluderet i fordelings- og betalingsparametrene for 2019, giver CMS stater større fleksibilitet i udformningen af deres EHB-benchmarkplaner. En stat kan vælge at vedtage en anden stats benchmarkplan som sin egen eller at inkorporere forskellige segmenter af forskellige staters benchmarkplaner for at oprette deres egen hybrid benchmarkplan. Derudover kan stater nu vælge eller designe en ny benchmarkplan årligt i stedet for at skulle fortsætte med at bruge den benchmarkplan, der blev afsluttet for 2017. Illinois ændrede sin benchmarkplan for 2020 under de nye regler, og South Dakota vil gøre det for 2021. De andre stater har indtil videre valgt at fortsætte med at bruge den benchmarkplan, som de anvendte for 2017-2019.
Næsten alle stater bruger små gruppeplaner som deres benchmark.
Individuelle markeds- og mindre koncernplaner, der tilbydes i en stat, skal omfatte dækning, der er "stort set lig" med fordelene, der tilbydes af den benchmarkplan, som staten valgte. Der er kontinuitet fra en tilstand til en anden, da ACA definerede de generelle parametre for EHB'er. Men variationen i statens benchmarkplaner er, hvorfor du vil se, at nogle tjenester - som infertilitetsbehandling - er dækket forskelligt fra stat til stat, baseret på enten mandater, der gælder i staten, eller forskelle fra en stats benchmarkplan til en anden.
Et ord fra Verywell
Når du hører nogen tale om en benchmarkplan i forhold til ACA, giver konteksten dig mulighed for at bestemme, hvilken type benchmarkplan der diskuteres.
Taler de om den næst-laveste sølvplan, der tilbydes på det enkelte marked på børsen, eller om den plan, som en given stat har valgt at tjene som den grundlæggende fordelspakke, som alle ACA-kompatible individuelle og små gruppeplaner i staten er baseret? Når du først er klar over det, vil ovenstående detaljer hjælpe dig med at få mening i diskussionen.
