At forstå, hvad en HMO er, og hvordan de fungerer, er kritisk, når du vælger en sundhedsplan under åben tilmelding såvel som når du bruger din HMO, når du er tilmeldt.
David P Hall / Getty ImagesHvad er en HMO?
HMO står fororganisation for vedligeholdelse af sundhed, en form for sundhedsforsikring med administreret pleje. Som navnet antyder, er et af en HMOs primære mål at holde sine medlemmer sunde. Din HMO vil hellere bruge et lille beløb på forhånd for at forhindre sygdom end en masse penge senere, mens du prøver at behandle det.
Hvis du allerede har en kronisk tilstand, vil din HMO forsøge at klare denne tilstand for at holde dig så sund som muligt.
I henhold til Kaiser Family Fonds årlige sundhedsfordelingsundersøgelse havde 19% af medarbejdere med arbejdsgiverstøttede sundhedsmæssige fordele HMO-dækning fra 2019 mod 44% af ansatte dækket af PPO'er (foretrukken udbyderorganisation); dette er en anden type administreret plejeplan, der har tendens til at være dyrere, men giver større frihed og fleksibilitet).
Men på det enkelte marked - dvs. sundhedsplaner, som folk køber selv, i stedet for at få det via en arbejdsgiver - er HMO'er (og EPO'er eller eksklusive udbyderorganisationer) blevet mere almindelige, så PPO'er arbejder for at indeholde omkostninger. Hvilken type administreret plan, du sandsynligvis vil have, afhænger i vid udstrækning af, hvordan du får din sygesikring.
Hvordan virker det?
Lad os se på, hvad du har brug for at vide om HMO'er.
1. Du skal have en primærlæge.
Din primærlæge, normalt en praktiserende læge, internist eller børnelæge, vil være din hovedlæge og vil koordinere al din pleje. Dit forhold til din primærlæge er meget vigtigt i en HMO. Sørg for at du føler dig godt tilpas med ham eller hende, eller skift. Du har ret til at vælge din egen primærlæge, så længe han eller hun er i HMO's netværk. Hvis du ikke selv vælger en, tildeler dit forsikringsselskab dig en.
2. Din primærlæge skal sandsynligvis henvise dig til enhver særlig behandling.
Din primærlæge vil være den, der beslutter, om du har brug for andre former for pleje eller ej, og skal henvise for at få det. Eksempler er at se en specialist, få fysioterapi eller få medicinsk udstyr såsom en kørestol. At kræve en henvisning sikrer, at de behandlinger, test og specialpleje, du modtager, er medicinsk nødvendige. Uden henvisning har du ikke tilladelse til disse tjenester, og HMO betaler ikke for dem.
Fordelen ved dette system er, at patienter får færre unødvendige tjenester. Men ulempen er, at patienter skal se flere udbydere (en primærlæge såvel som specialisten) og betale kopier eller anden omkostningsdeling for hvert besøg.
Kravet om, at du får en henvisning fra din PCP for at se en specialist, er en langvarig funktion i HMO'er. Men det er ikke en indbygget regel. Moderne HMO'er har ikke altid dette krav, og du finder muligvis ud af, at du er tilmeldt en HMO, der giver dig mulighed for at se specialister i netværket uden henvisning. Læs som altid det med småt!
3. Du skal bruge udbydere i netværket.
Hver HMO har en liste over sundhedsudbydere, der er i dets udbydernetværk. Disse udbydere dækker en bred vifte af sundhedsydelser, herunder læger, specialister, apoteker, hospitaler, laboratorier, røntgenfaciliteter og taleterapeuter. Hvis du får pleje uden for netværket, betaler HMO ikke det; du sidder fastbetale hele regningen selv.
Uheld ved at få pleje uden for netværket kan være en meget dyr fejl, når du har en HMO. Udfyld en recept på et apotek uden for netværket, eller få dine blodprøver udført af det forkerte laboratorium, og du kan sidde fast med en regning for hundreder eller endda tusinder af dollars.
Det er dit ansvar at vide, hvilke udbydere der er i netværket med din HMO. Og du kan ikke antage, at bare fordi et laboratorium er nede i gangen fra din læge, er det laboratorium i netværket med din HMO. Du skal kontrollere. Og nogle gange ender udbydere uden for netværket med at behandle dig, uden at du selv ved det - en assisterende kirurg eller en anæstesilæge, for eksempel.
Hvis du planlægger nogen form for medicinsk behandling, skal du stille mange spørgsmål på forhånd for at sikre, at alle, der vil blive involveret i din pleje, er i din HMOs netværk.
Der er tre undtagelser fra kravet om at forblive i netværket:
- Ægte nødsituationer
- HMO har ikke en netværksudbyder til den specialtjeneste, du har brug for. Dette er sjældent. Men hvis det sker for dig, skal du forudbestille specialpleje uden for netværket med HMO - hold din HMO i løkken.
- Du er midt i et komplekst forløb inden for specialbehandling, når du bliver HMO-medlem, og din specialist er ikke en del af HMO. De fleste HMO'er beslutter, om du kan afslutte behandlingsforløbet med din nuværende læge fra sag til sag.
4. Dine krav til omkostningsdeling i en HMO er normalt lave - men ikke altid.
Omkostningsdeling som fradragsberettigede, sambetalinger og samforsikring er historisk set blevet minimeret med en HMO. Nogle arbejdsgiverstøttede HMO'er kræver ikke nogen fradragsberettiget (eller har en minimal fradragsberettiget) og kræver kun en mindre tilbagebetaling for nogle tjenester. På grund af deres lave omkostningsdeling og lave præmier betragtes HMO'er som et af de mest økonomiske valg af sundhedsforsikring.
Men på det individuelle sundhedsforsikringsmarked, hvor ca. 6% af den amerikanske befolkning opnåede deres dækning i 2018, har HMO'er en tendens til at have meget højere fradragsberettigede omkostninger og omkostninger uden lomme. I nogle stater er de eneste planer, der er tilgængelige på det enkelte marked, HMO'er med selvrisici, der når op til flere tusinde dollars. I de fleste stater er der en tendens til at være færre valgmuligheder på det enkelte marked med hensyn til netværkstyper (HMO, PPO, EPO eller POS) i forhold til det arbejdsgiversponserede marked, hvor valget af netværksdesign forbliver mere robust.
HMO vs. andre sundhedsforsikringstyper
Alle typer sundhedsforsikring med administreret pleje (som omfatter næsten al privat dækning i USA) har nogle ting til fælles. For eksempel betaler ingen sundhedsplan for administreret pleje for pleje, der ikke er medicinsk nødvendig, og alle administrerede plejeplaner har mekanismer til at hjælpe dem med at finde ud af, hvilken pleje der er medicinsk nødvendig, og hvilken pleje der ikke er.
Administrerede plejeplaner som PPO'er, EPO'er og POS-planer adskiller sig fra HMO'er på flere måder. Nogle betaler for pleje uden for netværket, og andre vil ikke (de skal alle, hvis det virkelig er en nødsituation). Nogle har lave omkostningsfordelingskrav, mens andre har store fradragsberettigede og kræver betydelig samforsikring. Nogle kræver en primærlæge, men andre ikke.
