Sådan fungerer forudgående godkendelse

Forudgående godkendelse er et krav om, at din læge får godkendelse fra din sundhedsudbyderFørordinerer en bestemt medicin til dig eller til at udføre en bestemt operation. Uden denne forudgående godkendelse kan din sundhedsforsikringsudbyder muligvis ikke betale for din medicin eller operation og efterlader dig i stedet regningen.

Hvorfor sundhedsforsikringsselskaber kræver forhåndstilladelse

Der er flere grunde til, at en sundhedsforsikringsudbyder kræver forudgående tilladelse. Dit sundhedsforsikringsselskab bruger et krav om forhåndstilladelse som en måde at holde sundhedsudgifterne under kontrol. Det ønsker at sikre, at:

• Den service eller det stof, du anmoder om, er virkelig medicinsk nødvendigt.
• Tjenesten eller stoffet følger opdaterede anbefalinger om det medicinske problem, du har at gøre med.
• Lægemidlet er den mest økonomiske behandlingsmulighed, der er tilgængelig for din tilstand. For eksempel behandler Drug C (billig) og Drug E (dyrt) begge din tilstand. Hvis din læge ordinerer lægemiddel E, vil din sundhedsplan måske vide, hvorfor lægemiddel C ikke fungerer lige så godt. Hvis du kan vise, at lægemiddel E er en bedre mulighed, kan det være forhåndsgodkendt. Hvis der ikke er nogen medicinsk grund til, at lægemiddel E blev valgt frem for det billigere lægemiddel C, kan din sundhedsplan muligvis nægte at godkende lægemiddel E. Nogle forsikringsselskaber kræver trinbehandling i situationer som denne, hvilket betyder, at de kun accepterer at betale for lægemiddel E efter du har prøvet Drug C uden succes.
• Tjenesten duplikeres ikke. Dette er et problem, når flere specialister er involveret i din pleje. For eksempel kan din lungelæge muligvis bestille en CT-scanning af brystet uden at indse, at du for kun to uger siden havde fået en CT-bryst-CT bestilt af din kræftlæge. I dette tilfælde godkender dit forsikringsselskab ikke den anden scanning, før den sørger for, at din lungelæge har set den scanning, du havde for to uger siden, og mener, at en yderligere scanning er nødvendig.
• En løbende eller tilbagevendende tjeneste hjælper dig faktisk. Hvis du f.eks. Har haft fysioterapi i tre måneder, og du anmoder om tilladelse i yderligere tre måneder, hjælper fysioterapi faktisk? Hvis du gør langsomme, målelige fremskridt, kan de yderligere tre måneder muligvis forhåndsgodkendes. Hvis du overhovedet ikke gør nogen fremskridt, eller hvis PT faktisk får dig til at føle dig værre, godkender din sundhedsplan muligvis ikke yderligere PT-sessioner, før den taler med din læge for bedre at forstå, hvorfor han eller hun tænker yderligere tre måneder af PT hjælper dig.

Et krav om forhåndsgodkendelse er faktisk en måde at rationere sundhedsvæsenet på. Din sundhedsplan rationerer betalt adgang til dyre stoffer og tjenester og sørger for, at de eneste mennesker, der får disse stoffer eller tjenester, er de mennesker, som stoffet eller tjenesten er passende. Ideen er at sikre, at sundhedsvæsenet er omkostningseffektivt, sikkert, nødvendigt og passende for hver patient.

Men krav om forhåndstilladelse er også kontroversielle, da de ofte kan føre til forsinkelser i behandlingen og kan være en hindring mellem patienter og den pleje, de har brug for. Især for patienter med igangværende, komplekse tilstande, der kræver omfattende behandling og / eller høje omkostninger til medicin, kan løbende forudgående autorisationskrav forhindre patientens fremskridt og lægge yderligere administrative byrder på læger og deres personale.

ACA (Obamacare) og forudgående godkendelse

The Affordable Care Act, der blev underskrevet i lov i 2010, tillader for det meste forsikringsselskaber at fortsætte med at bruge forudgående tilladelse som en måde at kontrollere omkostningerne på og sikre, at patienter får effektiv behandling.

Men det forbyder ikke-bedstefarlige sundhedsplaner at kræve forudgående tilladelse til at se en OB-GYN og giver patienter mulighed for at vælge deres egen primærlæge (inklusive børnelæger eller OB-GYN'er). Det forbyder også sundhedsplaner at kræve forudgående tilladelse til akutbehandling på et hospital uden for netværket.

ACA giver også tilmeldte i ikke-bedstefarlige sundhedsplaner adgang til en intern og ekstern appelproces. Forsikringsselskaber har 15 dage (eller mindre, efter eget skøn) til at svare på en ikke-presserende anmodning om forudgående tilladelse. Hvis forsikringsselskabet afviser anmodningen, kan patienten (normalt arbejde sammen med deres læge) indgive en appel, og forsikringsselskabet har 30 dage til at behandle appellen.

Derudover forbyder loven om mental sundhed og afhængighed af 2008, som blev udvidet under lov om overkommelig pleje, sundhedsplaner i uforholdsmæssigt høj grad at anvende forudgående tilladelseskrav til mental sundhed sammenlignet med deres krav til medicinske / kirurgiske fordele.

Mange stater har også indført deres egne love, der begrænser, hvor længe forsikringsselskaberne skal gennemføre forhåndsgodkendelsesgennemgang. Og nogle stater har elektroniske krav til forudgående godkendelse af medicin, der har til formål at gøre processen hurtigere og mere effektiv. Men statslige sundhedsforsikringsbestemmelser gælder ikke for selvforsikrede arbejdsgiverstøttede planer, da disse i stedet er reguleret på føderalt niveau under ERISA.