Opgaver og typer sagsbehandlere

Tetra Images / Getty Images

Har dit sundhedsforsikringsselskab tildelt dig en sagsbehandler? Bliver du set af en sagsbehandler på et hospital eller et hjemmesundhedsfirma? Er du sygeplejerske, der ønsker at blive sagsbehandler?

Hvis du ikke er sikker på, hvad en sagsbehandling gør, hvorfor du har brug for en, eller om du gerne vil blive en, er her nogle oplysninger, der kan hjælpe.

Ansvar

Først skal du vide, at hvad en sagsbehandler gør, afhænger af den indstilling, de arbejder i. For eksempel leverer en sagsbehandler, der arbejder i et hjemmesundhedsfirma, meget forskellige tjenester end en sagsbehandler hos et sundhedsforsikringsselskab, arbejdstageres kompensationsforsikringsselskab eller et hospital.

Der er dog visse ting, der er konsistente på tværs af alle sagsstyringsroller.

Sagsstyring involverer vurdering af en klients behov og tilknytning af denne klient til de tilgængelige tjenester og ressourcer. Som sådan fungerer sagsbehandleren som en facilitator snarere end en udbyder af klienttjenester.

Især ved kroniske medicinske tilstande kan sagshåndtering resultere i bedre patientresultater, bedre overholdelse af medicinsk rådgivning og bedre patienters egenhåndtering, skønt der er grænser for de virkninger, sagsbehandling kan have. Her er nogle eksempler på, hvad en sagsbehandling gør i forskellige indstillinger.

Hospitalssagsleder

En sagsbehandler på hospitalet er normalt en sygeplejerske, der foretager både gennemgang og planlægning af udskrivning. Brugsanmeldelse indebærer at sikre sig, at en patient får pleje, der er medicinsk nødvendig, og at få den i de rigtige omgivelser.

Udskrivningsplanlægning er processen med at forudsige patientens fortsatte medicinske behov, efter at de forlader hospitalet og indføre en plan for at imødekomme disse behov. Hospitalssagsledere er mestre i at organisere komplekse plejebehov på tværs af tid og udbydere.

En af nøglerollerne for en hospitalssagsleder er at vurdere patientens sundhedsforsikringsplan og at arbejde med forsikringsselskabet og flere udbydere for at sikre, at den bedste pleje leveres med den mindste økonomiske byrde.

For eksempel er det hospitalssageadministratoren, der sørger for, at en patients sundhedsforsikringsselskab forstår, hvad der sker under patientens indlæggelse.

Sagsbehandleren vil også sørge for, at forsikringsselskabet har alle de oplysninger, det har brug for til at godkende betaling for indlæggelse og arbejder for at forhindre afslag på forsikringskrav. Hospitalets sagsbehandler kommunikerer typisk med sundhedsforsikringsselskabets sagsbehandler hver dag eller hvert par dage.

Hospitalssagslederen er også den, der sørger for, at en patient får hjemmebesøg fra en besøgende sygeplejerske efter udskrivning fra hospitalet eller får intensiv slagtilfælderehabilitering fra et rehabiliteringsanlæg, der er indlagt på hospitalet. Sagsmanageren hjælper patienten med at vælge et hjemmesundhedsfirma, der er i netværket, og accepterer dem som en patient.

Derudover kan en hospitalssagsleder forhandle dækningsfordele mellem et sundhedsforsikringsselskab, udbyder og patient.

Her er et eksempel: Sig, at en patient med en kronisk knogleinfektion er sund nok til at gå hjem og få hjemme-antibiotiske infusioner i de næste tre uger. Sygesikringspolicen dækker dog ikke intravenøs (IV) medicin eller udstyr til hjemmebaseret pleje.

Sagsbehandleren kan ende med at forhandle med apoteket, hjemmesundhedsfirmaet, sundhedsforsikringsselskabet og patienten. I nogle tilfælde kan det være nødvendigt, at patienten betaler nogle udgifter uden lomme, men det vil være langt mindre end hvad det ville koste at blive på hospitalet. Ved at forhandle med alle parter kan sagsbehandleren hjælpe med at nedbringe omkostningerne.

Hjemmesundhedssagsleder

En sagsbehandler i hjemmets sundhedsvæsen adskiller sig fra en sagsbehandler på et hospital, idet lederen ofte yder praktisk pleje. Derudover koordinerer sagsbehandleren tjenesterne fra andre medlemmer af sundhedsteamet og pårørende, kommunikerer med sundhedsforsikringsselskabet, kommunikerer med patientens læge og fører tilsyn med besøgende sygeplejersker og andre hjemmehjælpshjælpere, der yder støtte.

Med input fra patienten og familien udvikler sagsbehandleren i hjemmet sundhedsvæsen patientens plejeplan og præsenterer den for patientens læge til endelig godkendelse. Sagsmanageren koordinerer også implementeringen af ​​planen med klienten og tjenesteudbyderen og foretager justeringer til planen, når det er nødvendigt.

Mens sagsbehandlere i hjemmet ofte er sygeplejersker, er mange ikke. Det er derfor vigtigt at fastslå, om det hjemmesundhedsfirma, du ansætter, yder sygepleje eller grundlæggende hjemmehjælp.

Sundhedsforsikring sagsbehandler

Sundhedsforsikringsselskabets sagsbehandler modtager information fra sagsbehandlere på hospitaler, hjemmevirksomheder, lægekontorer, socialarbejdere og andre sundhedsudbydere. Afhængig af forsikringsselskabet og placeringen kan sagsbehandleren endda besøge en patient på hospitalet.

Målet med sundhedsforsikringssagshåndtering er at sikre, at patienten får medicinsk nødvendig pleje, kvalitetspleje, og at plejen leveres så effektivt og økonomisk som muligt. Sagsbehandleren forudser også patientens fremtidige sundhedsbehov og forsøger at indføre mekanismer til at imødekomme disse behov så effektivt som muligt.

I nogle sundhedsforsikringsselskaber kan jobbet være fokuseret på en bestemt kronisk sygdom. For eksempel, hvis man arbejder med mennesker med hiv, vil sagsbehandleren sikre, at månedlige lægemidler modtages korrekt, den optimale overholdelse opnås, at rutinemæssige blodprøver er planlagt, og eventuelle bivirkninger eller komplikationer bemærkes, så udbydere kan koordineres.

Inden for denne sammenhæng kan enhver mangel i sagsbehandling have direkte og potentielt alvorlige konsekvenser for patienten.

At blive sagsmanager

Sagshåndtering udføres ofte af sygeplejersker, men ikke altid. Afhængigt af indstillingen kan en anden type professionel tilbyde sagsadministrationstjenester. For eksempel kan den person, der leverer sagsadministrationstjenester i et rehabiliteringsanlæg for stofmisbrug, have en baggrund i stofmisbrugsrådgivning. Det er ikke ualmindeligt, at sagsbehandling udføres af medicinske socialarbejdere.

Hospitalssagsledere skal have en licens eller et certifikat inden for en sundheds- eller menneskeligdisciplin (såsom sygepleje eller socialt arbejde) og have felterfaring på 12 til 24 måneder, før officiel certificering kan opnås.

Hvis du ønsker at blive sagsbehandler, skal du forstå uddannelseskrav, licensering og certificeringskrav i din stat og for den særlige organisation, hvor du håber at arbejde (dvs. et forsikringsselskab, et hospital, en hjemmepleje firma osv.). I de fleste tilfælde har du brug for en baggrund inden for et område som sygepleje eller socialt arbejde, men detaljerne varierer afhængigt af det job, du søger.

Disse underliggende erhverv har deres egne licenskrav, som er under opsyn af statslige medicinske nævn og reguleringsafdelinger. Da medicinsk licensering udføres stat for stat, kan dette blive kompliceret, hvis den organisation, der ansætter sagsbehandleren, har klienter i flere stater. For eksempel skal sagsbehandlere af sygeplejersker opretholde deres sygeplejelicens i enhver stat, hvor de leverer tjenester. Afhængigt af omfanget af den organisation, der ansætter sygeplejerskesagslederen, kan dette indebære at få flere statslicenser eller deltage i en multistatskompakt, hvor stater anerkender sygeplejelicenser leveret af andre stater.

Ud over den underliggende uddannelse og professionelle licens, vil de fleste stater og arbejdsgivere kræve certificering i sagsstyring. For eksempel skal du muligvis få en CCM (Certified Case Manager) certificering fra Kommissionen for Case Manager-certificering eller en ACM (Accredited Case Manager) certificering fra American Case Management Association.

Hvis du er socialrådgiver, kan din certificering muligvis være Certified Social Work Case Manager (C-SWCM) eller en Certified Advanced Social Work Case Manager (C-ASWCM), som kan fås fra National Association of Social Workers. (Bemærk, at Kommissionen for Case Manager-certificering og National Association of Social Workers har en samarbejdsaftale, der giver socialarbejdere mulighed for at tage CCMC-certificeringseksamen uden et ekstra gebyr).

Du vil gerne forstå kravene til uddannelse, erfaring, licens og certificering af det job, du søger, da de vil variere fra en stat til en anden og fra et job til et andet.

Ifølge PayScale tjener den gennemsnitlige sygeplejerskesagsleder i USA $ 72.655 / år. Men for sagsbehandlere, der ikke er sygeplejersker, har gennemsnitlige lønninger en tendens til at være lavere med den samlede gennemsnitlige indkomst for en medicinsk sagsbehandler på omkring $ 50.550 i slutningen af ​​2020.